移动医疗服务发展的现状、问题及对策

刘丽杭，陈小玲，阳 历

伴随着人们生活水平的提高、科学技术的发展和医疗水平的提升，人们的寿命越来越长，医疗卫生费用的支出已经成为每个国家越来越严重的财政负担;巨大的社会医疗保健与健康需求形成了一个庞大的市场，医疗卫生服务的供给及模式面临极大的挑战，如何根据医疗技术与费用的不断增长，大幅度地改善医疗卫生服务的质量与效率，成为网络和移动技术与医疗服务结合的最佳切入点［1］。移动医疗服务不仅能调节医疗资源的配置、改善医疗服务的质量与绩效，还能促进居民的健康与卫生服务的均等化，并将给医疗卫生服务领域带来巨大的根本性变革，蕴藏着极其巨大的社会与经济效益。

1 移动医疗服务发展的现状

移动医疗服务 (m－Health)是基于网络和数字化技术，以及专用汽车等技术而有机地融入医疗卫生服务过程，并结合医疗保险制度而形成的一种具有现代科技特色的医疗卫生服务新模式［2］。作为医疗资源配置的一种补充方式，移动医疗服务可以根据一定区域内医疗保健服务需求的特点进行医疗资源的柔性配置，并逐步发展成为一种医疗资源弹性配置的专用技术与措施。如通过构建独立的多功能移动医疗服务平台，将医院医疗服务分为院内与院外两个部分，车载移动医疗服务自然属于院外，而院内移动医疗服务则包括医师巡诊与护理人员的病床护理作业等。

2011年2月，美国食品药品管理局(FDA)允许医生使用iPad和iPhone查看医疗图像，并据此做出诊断，iPad和iPhone将在电子计算机断层扫描、磁共振成像 (MRI)以及其他医疗技术的基础上使用。这是FDA首次允许医生使用移动设备作为医疗影像诊断的辅助工具［3］。目前，在移动医疗服务领域的主要应用有:远程教育与培训、远程数据采集、远程监控与管理、针对医疗技术人员的协同诊疗与护理、疾病与流行病传播跟踪及诊断与治疗，以及慢性病与健康管理等支持［4］。

在欧洲，医生可以带着移动超声设备在医院内外到处看患者。通过在改装的卡车上配置许多移动医疗影像设备，患者到车上就可接受越来越多的医疗影像诊断服务。目前，在欧洲，移动医疗影像诊断服务普及度比较高的国家是英国、法国、意大利、西班牙等。应用最多的领域是神经科、心血管内科和乳癌等疾病，如移动乳房X射线检查、CT、MRI、正电子断层扫描 (PET)，移动PET/CT检查服务也正兴起［5］。

2003年我国卫生部为中西部贫困县购置1 004台农村巡回医疗车 (包括车载医疗设备)，2007年又为中西部县级医疗机构配备了巡回医疗服务车767部，中西部地区每个县基本上都拥有1部农村巡回医疗车。满载着医疗器械和药品的“巡回医疗车”就在村卫生室门前摆开了架势，内科、外科、妇科、眼科、B超、心电图、胸片、生化……将这些原本只能在医院才享有的周到诊疗服务都送到了农民家门口。农村巡回医疗服务车主要以县级医疗机构为依托，用最便捷、最直接的方式送医送药到农村，为农民提供便捷、优质、低价的基本医疗服务［6］。

移动医疗服务因其方便、灵活的特点，极大地改善了医疗服务的可及性，也改变了过去人们只能前往医院“看病”的传统方式，这不仅可节省大量用于挂号、排队等候乃至搭乘交通工具前往医院的时间和费用，而且还能更高效地引导人们养成良好的生活习惯，变治病为防病。移动医疗服务模式将在未来10年中呈加速发展的态势。移动医疗服务已成为卫生管理体制创新与卫生服务模式转变的重要因素，也成为政府促进卫生服务均等化的重要措施。

2 移动医疗服务发展中的问题与挑战

浏阳集里卫生院在2010年3月购置了一台可以实施全科移动体检的“蓝车”，并在“蓝车”项目有关人员的培训下，从2010年4月15日—11月5日，历时近7个月，对全市36个乡镇中12个乡镇的村和社区65岁以上老年人进行了健康体检，积累了丰富的健康普查经验。但是，其基础设施的建设与运行成本，以及与现有体制及管理模式的转换仍面临较大的挑战。

2.1 组织管理与服务成本 集里卫生院除购置移动体检车投入46.00万元外，还投入84.30万元的配套经费，其中人力成本36.35万元，车辆运行费用15.19万元，健康体检材料等支出23.00万元，其他如食宿、提供早餐 (体检者)、服装、宣传等费用为9.76万元。每完成一位老年人的健康体检其费用约为86.00元 (见表1)，如果不包括购买移动医疗车的成本，其人均体检费用约为45.00元 (见表2)。所有这些体检成本全部由卫生院承担。

2.2 服务的界限与整合 集里卫生院占地面积16 000平方米，辖5个社区、7个村，有常住人口6万多，是一所以“专科为特色、以社区为依托”的综合性一级甲等医院。辖区内有1个中心卫生院、16个社区卫生服务站和7个村卫生室。并接管了柏加和龙伏两所乡镇卫生院。“蓝卡”体检项目开始后，在市卫生局的具体指导下，确定了卫生院负责并承担对全市36个乡镇中12乡镇的村和社区65岁以上老年人进行健康体检任务。辐射距离最远达100公里。在7个月内共体检20 920人次，老年人体检率达81.63%，在按医改要求7 000人建档指标中，集里卫生院完成了1/3，在全市各乡镇中体检率排前。根据体检结果患者在事后均得到了卫生院所安排的相关治疗和手术，以及后续医疗保健服务，并给予了适当的费用补贴。今年又增加3个村，承担浏阳免费体检的一半任务。集里卫生院具有了良好的品牌效用与市场拓展空间，也打破了既定的卫生资源规划格局。移动医疗服务车作为卫生服务体系与医疗服务机构之间上下互动的载体，所提供的服务行为由单一机构分散提供转变为区域医疗协同服务，而移动医疗服务的前提是不同医疗卫生服务机构之间能够快速无缝地进行信息共享，这就要求无数的终端、平台、解决方案、操作系统和标准都必须做到协调统一，如何促进各地区卫生机构分工合作，促进农村医疗卫生资源的有效配置，对卫生行政管理者规制及协调能力提出了考验。

表1 移动医疗服务的成本分类Table1 Cost categories of M－health

表2 2010年4—10月集里卫生院实施移动健康体检服务的情况*Table2 Implementation of mobile physical examinations by Jili healthcare institutionsbetween April and October(2010)

2.3 人员的组合与培训 健康体检内容包括内科、外科、眼科、五官科、口腔科、血糖、心电图、B超、胸透 (胸片)等。卫生院在原健康体检筛查小组的基础上组建了一支20人的专业健康体检团队，其中副主任医师1名、主治医师2名、医师5名、医技人员4名，导诊、综合服务人员6名，司机2名，体检队伍配置统一服装，并进行统一培训。下乡前，体检队伍进行两次模拟体检。为满足体检项目需要，还配置了体质量测量仪、裂隙灯、血压测量仪、帐篷、桌子、宣传牌等体检设施，因此，每个人都身兼数职。每天6∶00出发，日行千里，最远地点需2 h抵达。时间长达7个月。在20人的工作团队里，7人基本固定 (主要是全科护士)，高年资医师轮流从各科室抽调，归属社区卫生服务中心管理。这是为完成某一项特殊任务而组织起来的包括行政管理、专业技术人员、工作人员等的工作团队，对于一个较为固定且存续时间较长的团队，团队成员的合作与冲突解决、小组领导人的选定、成员与归属部门的关系协调、专业队伍轮换的频率 (内蒙地区每次队伍都不同)、专业队伍的培训与绩效等问题，需要管理者从科学化、规范化、制度化角度考量。

2.4 技术的局限与改良 尽管移动医疗服务前景广阔，但目前技术的改进与需求的满足，以及与现有管理方式的转换仍须较大的投资。虽然加密技术和其他安全措施的改进、认真监控、严格培训和考虑周全的政策都将有助于保护隐私，但人们对隐私权和信息安全的担心依然存在;相互操作性则是推进移动医疗服务发展的另一个障碍，当前对于服务终端、平台、操作系统和标准一些设计还存在一定的局限性［7］。同时，移动医疗服务车属于多功能、多品种的专用车型，不同客户、不同地域、不同作业内容有不同的需要，不能以传统客车的设计模式去设计医疗体检车。精心设计、合理布局体现出相应的医疗服务功能与特色是今后移动医疗技术发展的方向。

3 对策

未来5～6年我国医疗体检专用车的发展将真正驶入“快车道”，移动医疗服务的发展需要相应的制度规范与法律保障。

3.1 合理规划 移动医疗服务与健康体检车是建立城乡医疗卫生机构上下互动机制的载体，能够促进“强基层，建机制，保基本”卫生改革目标的有效实现，目前急需解决的问题是需要制定与出台相关的政策与法规，鼓励和规范这一新型服务模式的可持续发展。一是合理规划与布局，明确机构间资源共享，避免重复建设、重复服务。根据集里卫生院成本资料测算，平均每5万人口配备一辆移动车;在交通不便地区，可适当增加车辆。二是移动医疗服务将建立的健康档案及时无偿地转给居民所辖卫生院，实现医疗信息资源的共享。三是有序动员当地村及村民委员会等基层组织提供服务临时用房、发通知、宣传等辅助工作，协调关系，提高工作效率。通过政府对移动医疗服务市场的规范，发挥移动医疗服务的可及性及提高质量的优势，并作为一种杠杆调节，在竞争与规范服务市场的同时，最终使居民获得较大的利益。

3.2 团队管理 管理者必须为完成这一特殊的任务设计、培训与创新这种团队的工作。(1)在组织内重新设计或调整某些部门或单位的架构或功能，以形成一个固定与流动相结合的工作群，使其与原来各部门的工作获得紧密协调与合作，打破以往各科室各部门的门户之见或本位主义。 (2)明确此工作小组的特殊目的，给出问题解决完成的时间表与小组的权力界限，以便在所期望的时间内完成任务。同时避免不适当的侵权行为发生，造成组织成员间不必要的冲突。(3)明确工作职责、开展上岗培训以及有关团队工作的专门培训也非常有效［8］。移动医疗服务不仅需要具备专业技能与知识的医师和护士，还包括事务员及行政管理者。来自不同工作性质及工作部门，性格的差异、工作能力及态度，都需要通过培训与互动沟通以提高协调性及工作效率。此外，小组的领导人如何选定也是工作小组获得绩效的关键。确定移动医疗工作相关专业负责人为第一责任人。但总负责需要选拔协调能力组织能力较强的人来担当。

3.3 市场运作 通过市场资源的整合，在减少浪费的同时也能够降低医疗机构的运作成本。目前，移动医疗影像车都是以OEM(Original Equipment Manufacturer，贴牌生产或原始设备制造商)方式，由采购方提供设备和技术，由制造方提供人力和场地，采购方负责销售的形式来购买设备，供应商包括GE、飞利浦和西门子等公司。这些厂家还特别为移动医疗影像车服务供应商设计了适应用于车内环境的设备，医院则按需要租用，如1周/月，或者 2 d/周等［5］。如 Alliance Medical作为一家主要的移动医疗影像服务供应商，已经建立了7家移动医疗影像服务公司。英国国家卫生服务体系 (National Health Service，NHS) 就与Alliance Medical签订了5年的合同，这一合同与交易方式(外包服务模式)也进一步推动了移动医疗影像诊断服务的发展。随着移动医疗影像服务需求的增加，移动医疗服务所面临的挑战是如何扩大移动医疗服务的地区与范围，以及改善对患者服务的质量，由专业人士投资或承包下来专为医院服务，而且可以根据不同医院的需求，在医院之间穿梭，提供所需的医疗影像诊断服务。这也意味着准确的调度和时间管理已成为移动医疗服务模式发展的关键性因素［4］。

3.4 技术创新 移动医疗服务是个性化较强的专业领域，不同医院、不同单位对其布置和功能的需求各不相同。为了能满足其不同层次需求，采用模块标准化设计，不仅能够降低设计和生产成本，缩短其开发、生产周期，而且有利于逐步提高制造水平。这就对移动医疗车设计人员提出了更高要求，不仅要有客车结构方面的基本知识，还需要有医疗行业的一些相关知识。设计人员与用户需要多方合作，在方案设计过程中，医疗机构必须与专业生产组织沟通好车内的具体空间、尺寸等结构特点，理清设计目标;设计人员的观念要不断转变，不断研发出具有人性化、多功能、实用性强的产品，并不断增加其高新技术含量，才能有效地促进移动医疗服务的发展。

1 Mechael P.WHO m－Health Review:Towards the Development of an m－Health Strategy［R］.World Health Organization，2007.

2 Istepanian RH，Laxminarayan S，Pattichis CS.Eds.M－health:emerging mobile health systems［M］.Springer，NY，2006.

3 Robert Finn.FDA Clears iPhone/iPad App.Internal Medicine News Digital Network［EB/OL］.http://www.internalmedicinenews.com/specialty－focus/women－s－health/single－article－page/fda－clears－iphoneipad－app/13b146a6e9.html.

4 Leveraging m－Health 2010［EB/OL］.http://bms－worldwide.com/Documents/Leveraging%20m－Health.pdf.

5 Robyn Whittaker.m－Health:"the future of health is mobile"?［J］.Health Care and Informatics Review Online，2010，14(2):1－2.

6 发改委.进一步加大社会事业基础设施建设的力度——2005年社会事业国债项目建设回顾［EB/OL］.http://www.ndrc.gov.cn/gzdt/t20051227_54648.htm.

7 Matthew perrone.Health care goes mobile，but who pays?［EB/OL］.http://news.yahoo.com/s/ap/20110308/ap_on_bi_ ge/us_money_health_home_health_1.

8 Long S.Primary health care team workshops［J］.Journal of Advanced Nursing，1996，23:935－941.