高血压病患者血压节律异常对脉搏波传导速度、利钠肽及左室质量的影响研究

宋志芳，郑泽琪

研究表明，人体血压的昼夜节律现象有重要的临床意义，夜间血压下降幅度减小或无明显下降者可导致或加重靶器官的损害［1］。血管损害是高血压靶器官损害的基础，而血管功能的下降早于血管结构的改变。脉搏波传导速度 (PWV)是早期检测动脉功能异常的常用方法。已证实，人体利钠肽系统在心脏房、室壁压力增加时，心房利钠肽 (ANP)、脑钠肽(BNP)大量分泌，血中ANP、BNP浓度可反映心脏负荷过重以及左心室结构和功能的异常［1］。左室肥厚作为高血压病患者的独立危险因素［2］，近年来已得到了高度的重视。血压节律与PWV、利钠肽系统及左室肥厚的关系国内罕见报道，本研究旨在探讨高血压病患者血压昼夜节律对PWV、ANP、BNP及左室质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2009年1月—2010年12月选取在我院住院和门诊的原发性高血压患者100例，其中男61例，女39例，年龄 (55±6)岁。全部符合2005年《中国高血压防治指南》［3］中的高血压定义，即:未服抗高血压药情况下，收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒张压≥90 mm Hg;并排除肾、脑、内分泌系统等疾病引起的继发性高血压及伴有收缩性心力衰竭患者。根据动态血压 (ABPM)测得的结果，将夜间收缩压均值和舒张压均值较昼间下降10%～20%者纳入杓型高血压组，将下降幅度＜10%者纳入非杓型高血压组。杓型高血压组:45例，其中男25例，女20例;非杓型高血压组:55例，其中男36例，女19例;对照组:健康体检者50例，其中男30例，女20例。3组研究对象的一般情况比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表1)，具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 ABPM监测 采用MOBIL无创式、便携式动态血压监测仪进行测量，昼夜血压的划分时间为白天为6:00～22:00，晚间为22:00～次日6:00。主要观察以下参数:(1)白昼平均收缩压 (dSBP)和舒张压 (dDBP);(2)夜间平均收缩压 (nSBP)和舒张压 (nDBP);(3)血压夜间下降百分率，即:(白昼均值－夜间均值)/白昼均值×100%。

1.2.2 PWV的测定 由专人负责使用日本欧姆龙全自动动脉硬化测定仪进行检查。要求患者仰卧，输入年龄、性别、身高、体质量，静息15 min，使用高精度的双层袖带，四肢同时测量血压，通过自动波形分析仪记录肱动脉和踝动脉的波形。脉搏波是由左心室收缩射血所致，并沿着动脉树以一定速度传播的波动。臂踝脉搏波传导速度 (baPWV)可通过以下公式计算:baPWV=D/T，D表示动脉树上肱动脉和踝动脉两个记录部位之间的距离，T表示两部位之间脉搏波传导的时间间隔。根据传递时间和传递距离计算出baPWV，此计算由仪器自动完成。

1.2.3 血ANP、BNP含量的测定 测定方法采用ELISA法，试剂盒购自美国BIOTECH公司，全部步骤按照说明书要求操作。

1.2.4 心脏超声检查 由专人负责使用彩色多普勒超声心动仪进行检查，测量参数包括心脏室间隔厚度 (IVST)、左室后壁厚度 (PWT)、左室舒张末径 (LVIDd)，按 Devereux公式［4］计算左室质量 (LVM)。LVM=0.8×1.04 ［(IVST+PWT+LVIDd)3－LVIDd3］ +0.6，体表面积 (BSA) =0.006×身高 (cm) +0.013×体质量 (kg) －0.153，左室质量指数(LVMI)=LVM/BSA。

1.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件进行统计学处理。计量资料以(±s)表示，多组间比较采用方差分析;计数资料采用χ2检验，相关性采用直线相关回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PWV、ANP、BNP、LVMI的比较 杓型高血压组、非杓型高血压组的PWV、ANP、BNP、LVMI均显著高于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.01);且非杓型高血压组的PWV、ANP、BNP、LVMI显著高于杓型高血压组，差异有统计学意义 (P＜0.01，见表2)。

表1 3组的一般情况比较Table1 Comparison of general condition in three groups

表2 3组PWV、ANP、BNP、LVMI的比较(±s)Table2 Comparison of PWV，ANP，BNP and LVMI in three groups

表2 3组PWV、ANP、BNP、LVMI的比较(±s)Table2 Comparison of PWV，ANP，BNP and LVMI in three groups

注:PWV=脉搏波传导速度，ANP=心房利钠肽，BNP=脑钠肽，LVMI=左室质量指数，LVEF=左心室射血分数;与对照组比较，*P＜0.01，与杓型高血压组比较，△P＜0.01

组别 例数 PWV(cm/s) ANP(ng/L) BNP(ng/L) LVMI(g/m2) LVEF(%)60.2±6.2非杓型高血压组 55 1 721±288＊△ 594.1±27.4＊△ 607.3±27.4＊△ 158.8±7.9＊△ 61.6±5.8对照组 50 1 307±201 110.2±25.8 106.5±31.2 120.1±6.3 60.4±5.5 F杓型高血压组 45 1 566±295* 301.2±22.5* 315.1±25.8* 134.8±6.5*＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 132.43 1 387.32 245.38 86.56 1.45 P值值

2.2 血清ANP、BNP浓度与LVMI的相关性 直线相关回归分析显示，血清ANP浓度与LVMI呈正相关 (r=0.46，P＜0.01);血清 BNP浓度与 LVMI呈正相关 (r=0.68，P＜0.01)。

3 讨论

正常人体血压的变化规律是白昼升高，夜间下降，呈两峰一谷。血压昼夜节律有两种临床类型:杓型和非杓型。杓型改变即夜间血压较日间下降10%～20%;非杓型血压为夜间血压较日间下降不足10%，甚至高于日间者。血压昼夜节律消失提示夜间交感神经张力高。研究表明，人体血压的昼夜节律现象有重要的临床意义，夜间血压下降幅度减少或无明显下降，使心脑肾等靶器官在更长时间内处于高血压水平的冲击，导致心脑血管并发症发生的可能性显著增加，并且夜间/日间血压比值越高，发生心血管事件的危险性越大，且这种相关关系独立于血压的平均水平之外［5］。

PWV是一项能准确反映动脉硬化度的重要指标，能够可靠地评价动脉功能，其变化主要取决于动脉壁的顺应性和弹性状态，血管的扩张性越小，弹性越差，脉搏波的传导速度越快。Cernes等［6］认为，动脉僵硬度增加被视为有动脉性疾病(高血压、糖尿病、动脉粥样硬化症)存在的很强的有用标志物。Inoue等［7］、Terai等［8］报道的大动脉僵硬度与心血管的发病率和死亡率相关，是心血管死亡事件的独立预测因素。本研究结果提示高血压患者较正常人PWV明显升高，原因可能有:(1)高血压患者由于管壁切力变化，引发内皮功能失调，结构和功能改变;(2)在血管活性物质作用下管壁发生重塑，管壁细胞外基质增加，弹性纤维减少或断裂，管壁弹性减退;(3)局部组织肾素－血管紧张素系统激活;(4)血压升高可加速动脉粥样硬化、动脉平滑肌增生、肥厚及胶原合成，从而导致动脉僵硬度增加。且非杓型高血压组动脉僵硬度较杓型组更明显升高。引起动脉僵硬度增加的动脉壁改变往往早于临床症状的出现，PWV有助于我们早期发现血管病变，对患者进行危险分层，早期预测高血压病患者亚临床靶器官损害，对于早期干预血管壁病变、延缓和控制心血管事件发生有重要的意义。

BNP是日本学者Sodoh等于1988年从猪脑中分离的一种具有32个氨基酸的利尿钠多肽，心室负荷和室壁张力的改变是刺激BNP合成和分泌的主要因素［9］。ANP是80年代早期从大鼠心房肌细胞分离、提取、纯化出来的一种由28个氨基酸组成的多肽激素，心房容量负荷和压力负荷增加时能促进ANP分泌增加［10］。本研究表明，血压升高导致心脏后负荷增加，心脏受到牵张，同时存在肾脏排水排钠障碍，导致心脏容量负荷增加，加上交感神经的兴奋［11］，这些均刺激了心脏ANP、BNP合成和释放的增加，且非杓型高血压者与杓型高血压者相比，其血中ANP、BNP浓度更高，主要原因是非杓型高血压者心脏受到更长时间的牵拉刺激所致。

左室肥厚是心血管重构的重要指标之一，高血压左室肥厚主要表现为心肌细胞肥大、胶原蛋白沉积、纤维组织增多、心肌变硬、室壁肥厚、心脏扩大等，是心血管疾病的独立危险因素，是心血管病死亡的重要危险因素，其病死率较无左室肥厚者增加8倍，死亡原因多为与心室重塑及心室肥厚相关的心律失常、心肌缺血或心力衰竭［12］。目前国内外文献已证实，高血压患者动态血压昼夜节律紊乱与靶器官损害关系密切，非杓型血压者左室肥厚检出率增高，杓型血压者心室肥厚发生延迟［13］。本研究结果表明，非杓型高血压组LVMI较杓型高血压组显著增高。非杓型高血压患者左室肥厚加重的原因可能与自主神经功能变化密切相关。研究证实，非杓型高血压者交感神经活性增高，血浆儿茶酚胺水平上升，导致肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活，儿茶酚胺、肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮分泌增多，通过与相应受体结合，促进细胞生长，蛋白质合成，增加心肌成纤维细胞合成胶原，并且减少胶原的降解［14］;另一方面非杓型高血压者内皮功能受损，缩血管物质大量合成与释放［15］，加上非杓型高血压者夜间血压持续升高，使左室长期压力负荷过度，促进左室肥厚的发生。

本研究结果表明，BNP、ANP浓度与LVMI正相关。一方面随着高血压LVMI的增加，BNP、ANP血浆水平亦增加，其原因如下:(1)有左室肥厚的患者心室负荷及室壁张力的增高，刺激了肥大的心室肌细胞，代偿性分泌BNP增加，同时高血压左室肥厚患者存在心房负荷及心房壁压力的增加，ANP分泌亦增加;(2)长期压力负荷过重引起AngⅡ分泌增加，可诱导心脏ANP、BNP基因表达［16］;(3)肥厚的心肌单位容积毛细血管的血液供应是减少的，心肌存在相对缺血的缺氧，这也是刺激心肌合成和分泌利钠肽的因素之一［17］。另一方面，BNP可能参与了高血压病左室肥厚的发生［18］，BNP水平可间接反映左室肥厚的程度，在高血压病患者中，测定BNP水平将有助于鉴别左室肥厚的患者，有利于指导临床治疗。

高血压病患者持续时间较长的非杓型血压节律是加重血管及心脏损害的重要因素。血压昼夜节律已成为判断高血压严重程度和预后的一个重要指标，恢复血压昼夜节律对靶器官损害的逆转和改善预后具有重要意义，对高血压患者不仅要早期控制血压水平，还要恢复其血压节律，减轻患者的血管及心脏结构和功能的改变程度，从而更有效地预防和降低高血压病靶器官损害和心血管事件的发生率和死亡率。

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