“社区－急救－医院”院前急救模式的应用及效果评价

陈开红，刘 威，陶丽丽，杨 桦，王亚东

目前我国大部分城市的院前急救服务采用的是“急救－医院”两级服务模式，即患者在发病时直接拨打“120”或“999”急救电话，然后120或999急救系统会派遣救护车和院前急救人员赶赴现场，经过简单且必要的治疗后，将患者迅速转送至最近的或病情所需要的综合性医院或专科医院的急诊科接受进一步的治疗。我国院前急救起步较晚，发展时间只有20多年，但在一些大、中城市已经形成了具备一定规模的院前急救医疗服务体系，急救能力也在不断提升，但与不断增长的急救呼叫量和市民对高质量急救医疗服务的需求相比，还存在许多不足之处。与我国的两级急救医疗服务体系相比，国际上先进的院前急救服务体系多是采用“社区－急救－医院”三级模式，这种模式将社区医生纳入到院前急救服务体系当中，患者发病后首先由社区医生进行初步诊治。此模式将社区卫生服务的方便、可及、连续、综合等优势与院前急救相结合，能够将院前急救医疗服务大大向前延伸，使急救医疗服务深入到居民家中，有效地弥补了院前急救资源的不足［1］。

随着人口的老龄化以及人群危险因素水平的上升，北京地区居民主要疾病的患病率、死亡率及构成比也在不断变化，其中循环系统疾病的患病率及死亡率增长最快，截至2009年分别排在第一位和第二位。高血压病作为循环系统疾病中的常见病和多发病，患病率增长迅速，调查显示，北京市60岁以上老年人的高血压患病率从1992年的20.2%迅速上升到2004年的34.3%［2］，一直都处于各种慢性病患病率的首位;2007年，城区65岁以上居民的高血压患病率已达到52.4%［3］。因此本研究选取北京某城区10家社区卫生服务中心管理的高血压病患者作为研究对象，旨在通过一系列干预措施，使社区医生参与部分院前急救工作，建立起一种适合现有医疗资源配置的新型“社区－急救－医院”三级急救模式，以提高院前急救效率，合理配置有限的院前急救资源。

1 对象与方法

1.1 研究现场 在北京某城区选取5家社区卫生服务中心作为试验组，选择标准为:(1)必须是卫生行政管理部门批准的并被医疗保险管理部门定点的社区卫生服务机构;(2)社区医务人员热情、有奉献精神，愿意在原有工作基础上为当地居民的健康做出更多的努力;(3)有较完整的社区诊断，能够完成六位一体的社区卫生服务功能。同时选取5家在服务人口数量、服务半径及服务功能与试验组相似，覆盖人口的经济水平与试验组相近的社区卫生服务中心作为对照组。

1.2 研究对象 采取多阶段分层随机抽样方法，在上述10家社区卫生服务中心随机抽取300～400名被管理的高血压病患者。患者选择标准:(1)高血压病诊断明确并长期坚持药物治疗;(2)在选定的社区卫生服务机构内建有完整的健康档案;(3)依从性好，乐意接受社区卫生服务中心全科团队的定期随访。

1.3 干预措施

1.3.1 培训社区医护人员的急救知识、技能以增强社区医护人员的急救能力 项目组在基线调查后1个月即2009年11月，先后三次对试验组的5家社区卫生服务中心的医护人员进行了集中的院前急救规范化培训，共计12课时，讲师分别为来自北京市和朝阳区急救中心、天坛医院的资深专家，培训内容分为理论和技能，包括院前常见急症的诊治、成人心肺复苏、小儿心肺复苏、外伤救护基本技术、循环系统常见急症及高血压常见急性并发症的诊治，并于培训前后进行了考核。

1.3.2 宣传并使用“社区健康通”服务 公布健康通号码，在社区网站、相关媒体、卫生服务中心及街道办事处宣传栏发布广告，由专职人员24小时负责接听，对咨询者进行专业医疗指导;在发现患者出现紧急情况时，提供出诊等服务;必要时为患者呼叫救护车。

1.3.3 开展以预防高血压急症和急性并发症为重点的健康管理 (1)根据高血压病诊断和危险分层标准，对患者进行分类管理，开展周期性健康检查和随访;(2)开展周期性的健康教育，讲授常见高血压急症和急性并发症的自我识别和诊断常识，养成“一旦拿不准病情”就拨打“社区健康通”进行咨询的习惯。

1.3.4 建立“社区－急救－医院”的急救绿色通道 主要针对发生心脑血管意外时拨打了社区健康通的研究对象，健康通值班医生除帮助联系救护车之外，还要通过与医院急诊科之间建立起来的绿色通道，简化患者入院流程，帮助患者尽早开展后续治疗 (如适应证患者急诊溶栓或经皮冠状动脉腔内血管成形术等)，以提高综合性医院的抢救成功率和降低病死率。

1.4 项目效果定量研究

1.4.1 问卷调查 在干预前后采用问卷调查的方式获取信息，问卷内容包括:(1)高血压患者的一般情况;(2)高血压病的治疗率和控制率;(3)高血压急症和急性并发症的自我识别和处理知识的知晓情况;(4)“社区健康通”的知晓率、使用率和满意度。问卷编排经过了专家论证，并通过预调查进行了修正，由经过统一培训的社区医生询问填写。基线调查于2009年10月底完成，共发放问卷4 000份，回收3 665份，问卷回收率为91.63%，终末调查于2010年11月底完成。其中试验组干预前共发放问卷2 000份，回收有效问卷1 830份，干预后回收问卷1 798份，失访率为1.75%;对照组共发放问卷2 000份，回收有效问卷1 835份，终末回收问卷1 792份，失访率为2.34%。分析失访原因，部分社区居民因拆迁原因更换居住地，或因其他原因失去电话联系，未能坚持社区卫生服务机构复诊，不除外其中有居民因急症原因过世，但失访率未超过研究设计要求的5%，因此试验结果真实有效。

1.4.2 过程数据收集 设计相应的表格，由社区卫生服务人员定期填写，记录内容包括:研究对象的电子档案、随访记录、参与健康教育记录、“社区健康通”拨打记录等。

1.5 统计学方法 采用EpiData 3.1统计软件建立相应的录入程序，建立本研究专用的数据库系统;由数据管理员进行数据同步录入，采用两次录入法;对数据库采用EpiData 3.1软件中的核查功能进行每一项目的查对，报告不一致的结果值逐项核对原始调查表，予以更正。采用SPSS 16.0统计软件进行数据的统计分析，采用相对数、率、构成比进行描述性统计分析，各项指标在干预前后、两组间的差别比较采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 高血压病患者的血压控制率 试验组由干预前的7.2%增加至干预后的12.6%，差异有统计学意义 (P＜0.05);而对照组由8.2%增加至9.0%，差异无统计学意义 (P＞0.05);同时在干预后两组间差异也有统计学意义 (P＜0.05)。说明试验组的一系列干预措施，对高血压病患者坚持服药、定期检测血压有着良好的促进作用。这一点与高血压社区防治适宜技术应用效果评价研究［4］的结论是一致的。

2.2 高血压并发症/急症的知晓率 试验组由干预前的34.9%增加至干预后的60.0%，差异有统计学意义 (P＜0.05);而对照组由36.2%增加至37.4%，差异无统计学意义(P＞0.05);同时在干预后两组间差异也有统计学意义 (P＜0.05)。说明试验组的干预措施可以显著提高高血压病患者对疾病的认知程度，一旦发生高血压相关的并发症或急症，可以较之前做出更快的判断，缩短等待时间，从而提高救治效果。

2.3 高血压急症发生率 试验组由干预前的4.1%增加至4.8%，差异无统计学意义 (P＞0.05);而对照组由3.6%增加至8.4%，差异有统计学意义 (P＜0.05);同时干预后两组间差异也有统计学意义 (P＜0.05)。说明试验组的干预措施在有效地降低高血压相关急症发生率的同时，还可缓解院前急救资源的不足。

2.4 急症就诊率 试验组患者的急诊就诊率由干预前的6.2%增至干预后的6.3%，差异无统计学意义 (P＞0.05);对照组由6.4%增至8.8%，差异有统计学意义 (P＜0.05);干预后两组间差异有统计学意义 (P＜0.05)。说明由于试验组患者的病情控制及疾病常识的掌握均较好，因此急症就诊率的增长幅度较对照组有所缓减，未占用更多的院前急救资源。

2.5 “社区健康通”的使用率 两组的“社区健康通”的使用率在干预后均显著增高，特别是试验组由干预前的3.8%增至干预后的36.4%，远高于对照组的13.8%，差异有统计学意义 (P＜0.05)，说明试验组的高血压患者与社区卫生工作者的沟通更加频繁，为社区医生进一步了解患者以及在未来更进一步参与到院前急救工作奠定了基础。具体见表1。

2.6 “社区健康通”的满意率 两组的满意率在终末调查时均较基线显著增高，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 干预前后两组高血压人群的效果比较Table1 The comparison of effect between two groups of hypertension patients before and after intervention

3 讨论

3.1 社区卫生服务人员的专业技术能力有待进一步提高 由于我国社区卫生服务体系的建设起步较晚，优秀的医学人才不愿去基层社区工作，现有人员的素质和专业技术能力与医院仍有较大差距，只能满足群众最基本的卫生需求。本研究由于时间和预算有限，只对试验组的社区卫生服务人员开展了3次急救知识和技能的集中培训，虽取得了一定的效果，但从长远来看还是远远不够的，应在人员的准入及医学继续教育制度上不断完善，才能使社区卫生服务人员真正有能力参与到院前急救工作当中。

3.2 应加大力度宣传“社区健康通” 作为为社区居民办实事的重要手段之一，北京市政府早在2008年就向社会推出了“社区健康通”服务，24小时为社区居民提供包括家庭医生和定点支援医院专家的诊疗咨询、用药安全咨询、健康教育咨询、慢病管理咨询、预防保健咨询、双向转诊及计划生育咨询等多项服务。但由于社区卫生工作人员编制有限，无法设置一个专门的岗位24小时负责接听健康通咨询，因此大部分社区卫生服务中心未按照市政府和卫生局的要求大力宣传健康通服务，社区居民对健康通服务的知晓率在干预前不足29%，使用率更是只有 4%［5］。

在当前的社区卫生服务人员尚不能成为真正意义上的“社区健康守门人”之前，社区健康通作为与社区居民之间沟通的重要纽带，能够将院前急救医疗服务大大向前延伸，使急救医疗服务深入到居民家中，因此应在今后大力宣传，使社区居民养成“一有健康问题首先想到健康通热线”的习惯。与此同时，卫生行政部门应建立起一套完整的“社区健康通”规范化服务手册，以规避在院前急救病例中可能遇到的法律问题，避免出现法律纠纷，同时应建立相应的人员培训及奖励机制。

3.3 “社区－急救－医院”院前急救模式的效果评价 该项目在为期1年的实施过程中，通过社区医务人员的入户随访，对高血压病患者进行了持续的关注，试验组高血压病患者的血压控制率、高血压并发症/急症的知晓率以及“社区健康通”的使用率较对照组明显上升，急症发生率、就诊率的增长幅度较对照组有所缓解，这一系列数据结果说明“社区－急救－医院”院前急救模式可有效地缓解院前急救资源的不足，同时可减少患者家庭及社会的医疗投入，预期长远的经济效益更是非常可观的，在未来应不断地完善并大力提倡。

1 陈开红.欧洲急救服务体系考察报告［J］.中国医院，2006，10(12):79－81.

2 邓应梅，汤哲，吴晓光.北京市社区老年患者疾病谱的变化研究［J］.中国老年学杂志，2009，29(7):867－870.

3 杨柳，卢立新.北京市西城区2001—2007年高血压、糖尿病、血脂异常患病情况动态分析［J］.中国预防医学杂志，2009，10(5):339－342.

4 邱德星，李瑞莉，梁小云，等.高血压社区防治适宜技术应用效果评价研究［J］.中国全科医学，2010，13(4):1059－1061.

5 刘威，陈开红，杨桦，等.北京市某城区高血压病患者“社区健康通”的知晓和使用情况调查［J］.中国全科医学，2011，14(3):67－70.