两种不同管理模式对县级医院肺结核发现的影响

王淑霞，高微微，韩喜琴，郑素华，王森林，赵福郡，马 玙，周兴华

北京市县级医院是具有地域代表性的基层初级医院，一般是当地农村结核病患者就诊的第一站。由于我国结核病患者大部分来自农村［1－2］，因此在县级医院开展不同管理模式发现肺结核的对照实施性研究是十分必要的，能进一步评价如何提高基层县级医院发现肺结核的长效机制。本研究对北京基层某县级医院采取肺结核知识以培训为主的管理模式，旨在通过以培训为主的管理模式后能使该县级医院肺结核患者发现率得到提高。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据医院规模、级别、检查手段、地域分布、患者来源等，在北京市选择具有可比性的两家基层县医院(北京市密云县医院，北京市昌平县医院)为研究对象，北京市密云县医院为观察组，北京市昌平县医院为对照组。观察两家医院对因症就诊的可疑肺结核患者进行主动检查情况。主要观察指标:报告菌阳率 (报告菌阳数/报告数)和报告痰检率(报告痰检数/报告数)，其中报告菌阳率是考核本项研究的重要指标。管理模式前两组报告菌阳患者来源:观察组本区县37例 (94.87%)，本市其他区县为 0例和其他省2例(5.13%)。对照组本区县41例 (85.42%)，本市其他区县为1例 (2.08%)和其他省6例 (12.5%)的构成比比较，差异无统计学意义 (χ2=2.30，P＞0.05)。

1.2 管理方法 观察组采用对医院相关医务人员分次结核病知识多方面培训的管理模式，对照组沿用多年来已建立的医防合作的管理模式。培训任务由中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心专家承担。对观察组医院的内科 (包括门急诊)、放射科医生和实验室的检验人员进行分批授课，1次/周，培训内容≥2个/次，培训时间共2周 (1年内)，培训地点在该医院内。培训内容:介绍我国结核病的疫情、肺结核登记报告、肺结核发现方法和诊断标准、肺结核鉴别诊断和肺结核影像学特征。并对新发菌阳肺结核患者采取每例50元的奖励制度给医院。并对观察组医院的门诊大厅放置结核病图文并茂的宣教版两块，承诺对该院疑似肺结核患者免费会诊，提供技术支持。对照组医院各科室无任何培训、问卷调查、考核和奖励机制及各种宣教措施，但该医院与当地县级结核病防治所(结防所)密切配合，当地结防所每周对该医院 (放射科等)主动定期检查肺结核可疑患者，形成良好的医防合作关系，多年来直接参与该院肺结核的发现和诊治工作。医防合作指综合医院 (县医院)与当地县级结防所长期密切结合的工作模式。

1.3 观察时间 以观察组医院的第1次培训时间为界限，观察时间为培训前1年和培训后1年 (包括培训当月)。即培训前为2004年9月—2005年9月，培训后为2005年10月—2006年10月。对照组观察时间与其相同。

1.4 质量控制 观察组医院的检验科派2名技术人员共同参加全国结核病参比实验室痰查结核菌质量控制全脱产培训学习班3 d，并考核通过。每次对观察医院培训前后各随机抽取20人现场接受问卷调查。分别有2份问卷，结核病防治政策法规和结核病流行病学知识、结核病诊断和治疗问卷各1份，比较观察医院医技人员培训前后相关知识知晓率有无差异。两组医院的新发菌阳肺结核病例由中国疾病控制中心结核病网上直报核实。

1.5 统计学方法 两组医院统计的所有资料均由我院流行病研究室负责2次核实并进行资料分类的整理，分别输入计算机，应用EPi Info 2002软件对数据进行分析。计量资料用 (±s)表示，采用组间和配对t检验;率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组培训前后问卷评分比较 结核病政策、法规知晓情况评分，培训前为 (38±19)分，培训后为 (92±8)分，差异有统计学意义 (t=7.95，P=0.001)。而结核病诊断和治疗知晓情况评分，培训前为 (80±11)分，培训后为 (81±5)分，差异无统计学意义 (t=0.17，P=0.866)。

2.2 两组管理前后报告菌阳率比较 两组管理前肺结核报告菌阳率比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);而管理后报告菌阳率比较，差异亦无统计学意义 (P＞0.05)。两组各自管理前后报告菌阳率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

表1 两组管理前后肺结核报告菌阳率比较［n(%)］Table1 Comparison of sputum positive rates before and after adapting different management modes

2.3 两组管理前后报告痰检率比较 两组管理前肺结核报告痰检率比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);而管理后报告痰检率比较，差异有统计学意义 (P＜0.01)。对照组管理前后报告痰检率比较，差异有统计学意义 (P＜0.01);观察组管理前后报告痰检率比较，差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

表2 两组管理前后肺结核报告痰检率比较［n(%)］Table2 Comparison of sputum examination rates before and after adapting different management modes

3 讨论

肺结核是一种古老的慢性呼吸系统传染病，其发病规律和流行特点决定了在今后相当长的时期内其危害将持续存在。当前，我国结核病疫情形势依然严峻，防治工作仍面临诸多挑战［3］。我国在2000年和2010年全国结核病流行病学调查资料显示，肺结核疫情特点之一是农村高于城市，农村地区肺结核患病率约为城镇地区的1.6倍［4］。因此，肺结核发现工作的重点应放在基层医疗服务机构，本课题选择基层县级综合医院，就是充分考虑我国肺结核患者最初来源于基层医疗机构，这样可以及时尽早发现肺结核患者，减少漏诊和传播。同时也为探索哪种管理模式更适合基层医疗服务机构及时发现肺结核患者。

本研究对观察组医院培训前和培训后的问卷调查结果显示，基层县级医务人员对国家结核病防治政策、法规的了解远不如对诊断和治疗知识的了解，存在一定欠缺［5－6］，经过培训后医务人员对国家结核病防治政策、法规知识的知晓情况明显提高了，但培训前后对结核病诊断和治疗知识的知晓情况无差异，故对日后的肺结核发现工作无影响。表现在观察组医院医务人员在培训前和培训后对肺结核报告菌阳率和报告痰检率均无差异，间接提示了观察组医务人员在诊断肺结核的关键问题上没有抓住非常重要的实质性痰菌检查。而对照组医院与结核病防治所密切配合，形成了良好的医防合作关系，在发现肺结核的实力上是不可低估的，表现在对照组报告痰检率高于观察组。报告痰检率重要性在于它标志着医生痰检意识是否强，也就是早期发现传染性肺结核的意识是否强。痰检率提高了菌阳率才能得到提高，他们是相辅相成的关系［7－8］，只有这样才能早期发现更多的具有流行病学意义的传染性肺结核。

本课题通过两所基层县级医院分别采取不同管理模式对肺结核发现的比较研究，结果显示观察组采取以短期培训为主的管理模式其投入产出的效果无收益，原因是短期培训不能达到长效机制。如何吸取教训，要客观地看待和评价所实施项目，找出切实可行的方法，才能真正提高基层县级综合医院早期肺结核发现水平。本研究结果显示对照组的管理模式是成功的，即医防合作的管理模式。在北京市每一个县仅有一个县医院，大部分患者要在此就诊，而每个县也仅有一所县级结核病防治机构，它们之间的密切合作，即与对照组的管理模式一样，抓住这一经验去推广，才可能会获得事半功倍的效果。医防合作虽然在北京基层县级医院取得满意的效果，但此方法也可用于基层社区医疗服务的初筛，只有初级基层医院对肺结核的重视，肺结核才能做到早期发现，达到及时转诊并彻底治愈患者，降低我国肺结核的感染率。基层医院在肺结核的发现上占有重要地位，各区、县的结核病防治机构应主动与社区医疗机构建立良好的医防合作关系。

总之，肺结核早期发现一定要有切实可行的长效机制，选择好基层医院的定位点 (肺结核发现点)很重要!医防合作是适合我国现阶段北京地区基层县级医院发现肺结核的一种有效的、便于推广的模式。我国其他城市也已证实，医防合作模式能使肺结核发现率得到提高［9－11］。

1 中华人民共和国卫生部.2000年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编［G］.北京:人民卫生出版社，2003.

2 全国第五次结核病流行病学抽样调查新闻发布会.全国肺结核疫情现状［EB/OL］.中华人民共和国卫生部网站.(2011－03－24).

3 林定文，兰江，黎国形.涂阳肺结核病人家庭接触者发病的研究［J］.中国全科医学，2010，13(1):313.

4 赵宁宁.肺结核患者的健康教育及出院指导［J］.实用心脑肺血管病杂志，2008，16(8):57.

5 郑素华，李海英，凌颖，等.在职培训对医务人员结核病知识知晓率影响的调查［J］.中华全科医师杂志，2010，9(4):241－243.

6 赵蓉.深圳福田区社区全人口肺结核病归口管治模式及效果评价［J］.中国全科医学，2008，11(2):239.

7 端木宏谨，郑素华，徐飚，等.对肺结核可疑者采用症状查痰法提高患者发现率 ［J］.中华结核和呼吸杂志，2005，28(7):468－471.

8 Mase SR，Ramsay A，Ng V，et al.Yield of serial sputum specimen examinations in the diagnosis of pulmonary tuberculosis:a systematic review ［J］.Int Tuberc Lung Dis，2007，11(5):485 －495.

9 季明，周余春，孙祖峰.加强医防合作提高肺结核病人发现率［J］.江苏预防医学，2005，12(4):47－48.

10 许卫国，陆伟，季明，等.江苏省加强结防机构与医院合作试点对提高肺结核病人发现的效果评价 ［J］.中国防痨杂志，2007，29(1):48－52.

11 邱林西，黄钦.江西省结核病防治新模式实施效果分析［J］.现代预防医学，2009，36(12):2361－2362.