绝缘针电刺激定位注射A型肉毒毒素联合康复训练治疗脑卒中后下肢痉挛

练 涛,梁 英,薛燕萍,陈晓青

神经阻滞剂A型肉毒毒素(botulinum toxin A,BTX-A)治疗肌痉挛效果明显。本研究旨在探索BTX-A联合康复训练治疗脑卒中后下肢肌肉痉挛的应用与疗效,试图寻找出一种能减轻踝关节跖屈内翻、足下垂痉挛步态,改善脑卒中后步行能力的有效综合治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例患者选自2008年1月—2010年9月山西医科大学第一医院康复医学科住院患者。纳入标准:符合1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的诊断标准[1];经头颅CT或M RI检查证实为脑出血或脑梗死伴痉挛,排除其他合并肌张力障碍的疾病;病情进入恢复期,病程2个月～7个月;在扶持下或助行器辅助下有一定的步行能力;患者伴足下垂和足内翻而影响行走;下肢踝跖屈肌群肌张力改良Ashworth＞3级,关节无明显挛缩,以往无肉毒毒素注射史,或服用巴氯芬但效果不佳者。剔除标准:拟注射肢体既往有手术治疗、神经阻滞剂治疗痉挛;有心肺功能不全、肝肾功能不全、血液系统等严重并发症;正应用氨基糖甙类抗生素等治疗者;神经肌肉接头传递障碍疾病;有发热、急性传染病者;有较严重失语或认知障碍,不能理解治疗师指令者。

采用随机数字表法随机分为治疗组(康复训练组)和对照组(肉毒毒素组),各20例。两组患者年龄、病程等一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 药品和仪器 衡力 BTX-A干粉制剂,每支含BTX-A 100 U。制剂在-20℃～-5℃的温度下避光保存,生理盐水稀释为100 U/mL浓度使用。采用江苏苏云公司生产 SY-708A外周神经电刺激器及绝缘针。一次性神经阻滞绝缘注射针,针体表面喷有绝缘材料,只有针尖斜面暴露,型号为70 mm,经环氧乙烷气体消毒处理。其他用品包括:表面电极、导线、电极片。

1.3 注射方法 评估及药物注射由同一人完成。每个患者每次选择3～5块肌肉,每块肌肉总的注射剂量为(30～150)U。一般剂量不超过400 U。

操作方法,定位:选定下肢踝跖屈肌群肌张力靶肌肉(腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、拇长屈肌),把刺激器的阴极电极固定于对侧肢体表面。用表面电极在靶肌肉的体表投影区寻找,并且不断调节电流强度直至找到用最小刺激电流引起肌肉最大收缩的位置,即为阻滞点。阻滞:根据表面电极选定的点常规消毒皮肤,将绝缘针从选定点进针,调节进针的深度,应用体内模式,当用最小电流引起肌肉最大收缩时先回抽,确保针尖在血管外后推注肉毒毒素。每点注射容量＜0.4 mL,剂量＜50 U。1.4 注射后康复训练、矫形支具 肉毒毒素注射后24 h～48 h开始康复训练8周。以Bobath法、PNF技术、运动再学习为主的运动功能训练;神经肌肉电刺激治疗(痉挛肌群和其拮抗肌群的交替直流电刺激);下肢肌力训练;下肢功率自行车运动,2次/日,每次15 min～20 min,每周6次。牵伸训练及牵伸性夹板或矫形器;步态训练:扶持立位下患腿前后摆动、踏步、屈膝、伸髋等练习;患侧下肢平衡训练;平衡杠内行走;向前行走、转身;侧方行走、转身;交叉步行走;上下楼梯等。患者行走时,同时穿戴矫形支具对抗痉挛。上述每次训练40 min,每天训练2次。

1.5 观察指标

1.5.1 改良Ashworth评分(MAS)肌张力分级标准采用改良Ashworth测定法,评估两组患者治疗前及治疗后1周、1月、2月小腿踝跖屈肌群肌张力[2]。

1.5.2 简化Fugl-Meyer(FMA)运动功能 评估下肢运动功能,共有17项,各项最高分为2分,满分为34分。评估两组治疗前、治疗后2月运动功能。

1.5.3 步行能力 测定两组患者治疗前、治疗后2月10 m步行所需时间,以秒表记录。以及采用限时步行功能检查法,即分别评定患者6 min内步行距离。

1.6 统计学处理 应用SPSS 13.0检验,计量资料以均数±标准差(±s)表示,检验前数据进行正态和方差齐性检验。采用配对t检验及组间t检验。计数资料比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 肌张力 治疗后同组内1周、1月、2月肌张力均较治疗前显著降低(P＜0.05)。治疗后 1月、2月肌张力康复训练组较肉毒毒素组有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组患者肌张力MAS评分比较(±s)

表2 两组患者肌张力MAS评分比较(±s)

组别 注射肌肉 n 肉毒毒素注射剂量U MAS评分(分)治疗前 治疗后1周 治疗后1月 治疗后2月肉毒毒素组 小腿三头肌 20 150.20±28.16 4.04±0.22 3.64±0.081) 2.30±0.061) 1.57±0.071)胫后肌 20 51.25±17.32 4.01±0.17 3.54±0.071) 2.19±0.081) 1.31±0.061)拇长屈肌 20 45.72±23.16 4.11±0.12 3.49±0.081) 2.49±0.081) 1.54±0.091)趾长屈肌 20 49.33±14.18 4.03±0.16 3.37±0.101) 2.30±0.101) 1.39±0.081)康复训练组 小腿三头肌 20 149.10±25.24 4.10±0.17 3.62±0.071) 2.22±0.061)2) 1.46±0.041)2)胫后肌 20 49.08±16.45 4.04±0.16 3.51±0.041) 2.14±0.051)2) 1.23±0.051)2)拇长屈肌 20 44.19±24.98 4.13±0.11 3.47±0.061) 2.40±0.041)2) 1.48±0.051)2)趾长屈肌 20 48.46±15.29 4.07±0.15 3.32±0.071) 2.23±0.051)2) 1.32±0.041)2)与本组治疗前比较,1)P＜0.05;与肉毒毒素组比较,2)P＜0.05

2.2 运动功能 两组治疗后2月运动功能均较治疗前显著改善(P＜0.05)。康复训练组较肉毒毒素组有明显提高(P＜0.05)。详见表3。

2.3 步行能力 两组治疗后2月步行能力均较治疗前显改善(P＜0.05)。康复训练组较肉毒毒素组有明显提高(P＜0.05)。详见表 3。

表3 两组患者运动功能、步行能力比较(±s)

表3 两组患者运动功能、步行能力比较(±s)

组别 n FMA评分(分)10 m步行时间(s)6 min步行距离(m)治疗前 治疗后2月 治疗前 治疗后2月 治疗前 治疗后2月康复训练组 20 13.88±0.51 29.78±0.801)2) 76.48±0.43 34.96±0.331)2) 18.81±0.36 42.31±0.481)2)肉毒毒素组 20 14.08±0.46 21.43±0.881) 75.98±0.43 43.85±0.301) 19.02±0.42 34.67±0.431)与本组治疗前比较,1)P＜0.05;与肉毒毒素组比较,2)P＜0.05

3 讨 论

脑卒中后痉挛导致下肢运动功能障碍是其发病后存在的主要问题之一,能否恢复步行功能是评价患者运动功能恢复的重要指标之一[3]。处于恢复期的脑卒中患者,偏瘫患者下肢常见痉挛姿势是髋内收、膝关节伸直、踝跖屈内翻。其中踝关节跖屈内翻对患者步行影响很大,可以导致足接地异常、足趾拖曳、站立相时间缩短、步幅减少。

目前,缓解痉挛的手段很多,其中神经阻滞术较受青睐。用于神经阻滞的药物以A型肉毒毒素最为流行,其具有解痉见效快、选择性强、副反应小等优点。肉毒毒素的药理作用在19世纪末被发现[4]。从厌氧肉毒杆菌中提炼,其中A型作用最强,由一重链和一轻链组成。重链具有与周围胆碱能神经高度选择性的结合位点,使该毒素进入突触,轻链具有神经元内作用,阻断乙酰胆碱的钙离子介导性释放。BTX-A注射后在局部肌肉弥散,迅速与神经肌接头的胆碱能突触前受体结合,神经终板逐步发生变性死亡,引起肌肉松弛性麻痹,从而缓解肌肉痉挛。在运动点注射小剂量(1 U)肉毒素后即可产生直径为15 mm～30 mm的扩散度[5]。肉毒毒素起效时间包括了毒素在靶肌肉内的弥散及进入突触前膜发挥作用的时间。BTX-A注射后一般在72 h内发挥作用,在(1～2)月时达到最佳疗效。Doellgast等[6]研究表明,小肌肉在注射BTX-A后24 h发挥作用,大肌肉需3 d～5 d才使肌肉松弛。此可能与毒素在肌肉内弥散过程需要时间,和神经肌肉接头乙酰胆碱自动释放有一个过程有关,非即刻发生作用。本次研究中,86%患者在注射后3 d～5 d痉挛即得到缓解。少数患者在24 h或5 d～7 d发挥作用。BTX-A缓解痉挛的作用不是永久的,其对乙酰胆碱释放的阻滞作用可持续三四个月,当运动神经末梢旁生新芽,形成新的运动终板,并取代死亡的神经终板时,又会重新出现肌痉挛状态。

Bhakta等[7]研究显示,幼鼠与成年大鼠特定肌肉运动终板数目是一样的,和肌肉发育的大小无关,仅与分布的密度、区域略有差异。即当所注射的肉毒毒素剂量可以全部占有某块肌肉神经肌肉接头时,即使再增加肉毒毒素剂量也无大的作用效果。美国产肉毒毒素BOTOX每人每次最大剂量为400 U,英国产肉毒毒素Dysport每人每次最大剂量为1 500 U,国内肉毒毒素A的最大剂量每人每次500 U[8]。

注射针头距离神经肌肉接头最密集区域的距离将影响其扩散范围,越接近神经肌肉接头密集区,被摄取的肉毒毒素增加,向外扩散的肉毒毒素就相对减少,效果就越明显[9]。在电刺激引导下进行运动点注射能增加肉毒素的合理分布,从而提高疗效[10]。

上运动神经元综合征所致的痉挛是主动肌和拮抗肌失衡。肌内注射BTX-A后,使得靶肌肉松弛,痉挛的缓解使改变患者异常运动模式成为可能。BTX-A注射只是整体康复治疗的辅助部分,康复治疗的目的是使患者获得最大限度的功能恢复。康复训练可引起被训练部位在脑皮质中的代表区扩大,使传导兴奋冲动的神经回路传递效率明显提高,促进新的神经通路及正常运动模式建立[11]。本研究发现,单纯抗痉挛治疗降低肌痉挛后,患者的肌力并未立即得到提高,这与国内的报道相符合[12]。治疗组同时强化运动训练,如电刺激治疗(痉挛肌群和其拮抗肌群)。下肢功率自行车运动训练,加强下肢肌群肌力[13]。神经肌肉促进技术、步态训练还能提高患者踝、膝、髋关节的稳定性与协调性,提高步行能力。本研究康复训练组在注射后24 h～48 h即开始进行康复训练,在痉挛的缓解、运动功能的提高以及步态的改善方面,疗效均明显优于单纯注射肉毒毒素组。

BTX-A一般不通过血脑屏障,不会导致全身及中枢神经系统毒副反应。本研究中 40例患者均无全身不良反应。3例诉注射部位疼痛。5例患者表现注射肢体无力,但这种副反应,未经治疗均消失,出现的原因可能是因为局部使用毒素剂量过大。

[1]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-381.

[2]Wade DT.Measurement in neurological rehabilitation[M].Ox ford University Press,1996:162.

[3]谢光柏,姜洪福.早期康复治疗对急性脑血管意外偏瘫患者下肢运动功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2001,23(2):102.

[4]Michael PB.Botulinum toxin and spasticity[J].Neurol Neumsurg Psy chiatry,2000,69:143-149.

[5]Borodic GE,Ferrante R,Pearce LB,et al.Histologic assessment of dose related diffusion and muscie fiber response after therapeutic botulinum atoxin injections[J].Mov Disord,1994,9(1):31-39.

[6]Doellgast GL,Brown JE,Koufman JA,et al.Sensitive assay for measurement of antibodies to clostridium botulinum neurotoxins A,B,and E:Use of hapten labeled antibody elution to isolate specific complexes[J].J Clin Microbiol,1997,35(3):578-583.

[7]Bhakta BB,Cozens JA,Chamberlain MA,et al.Impact of botulinum toxin type A on disability and carer burden due to arm spasticity after stroke:A randomised double blind placebo controlled trial[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2000,69(2):217-221.

[8]魏英玲,蔺勇,刘世文.A型肉毒毒素在脑卒中肌痉挛康复治疗中的应用[J].吉林大学学报(医学版),2004,30(5):659-661.

[9]Kinnett D.Botuhnum toxin A injections in children:Technique and dosing issues[J].Am J Phys Med Rehabil,2004,83(10 Suppl):S59-S64.

[10]Childers MK.The importance of electromyographic guidance and elecirical stimulation for injection of botulinum toxin[J].Phy s Med Rehabil Clin N Am,2003,14(4):781-792.

[11]Diserens K,Perret N,Chatelain S,et al.The effect of repetitive amlcycling on post stroke spasticity and motor control:Repetitive and cycling and spasticity[J].J Neurol Sei,2007,253:18-24.

[12]方定华,朱镛连,王瑞华.脑血管病康复期的抗痉挛药物治疗[J].神经病学与神经康复杂志,1996,1(1):28.

[13]Suhivan K,Klassen T,Mulroy S.Combined task specific training and strengthening effects on locomotor recovery post-stroke:A case study[J].J Neurol Phys Ther,2006,30:130-141.