右星状神经节阻滞在全麻鼻内镜术中抑制缩血管药副作用的观察

陈 军

(江苏省大丰市人民医院麻醉科 江苏大丰 224100)

在鼻内窥镜手术中，为减少手术部位出血，保持术野清晰，术者常局部使用拟肾上腺素血管收缩药，然而缩血管药引起的心血管不良反应也应值得重视。本研究旨在观察经皮星状神经节阻滞(stellate ganglion block，SGB)在全麻下鼻内窥镜术中抑制缩血管药的心血管负作用的效果，为临床维持鼻内窥镜术中心血管系统稳定提供参考。

1 资料与方法

1．1 一般资料 主诊有鼻炎、鼻窦炎行择期鼻内窥镜手术的成人患者34例，ASAⅠ～Ⅱ级。将其随机分为两组(各17例):RSGB组，行右侧星状神经节阻滞(R－SGB)加全身麻醉;对照组，全身麻醉加右侧星状神经节穿刺注射生理盐水。两组一般资料见表1。

1．2 方法 两组患者术前30分钟肌注鲁米那0．1、阿托品0．5mg，心动过速和/或心脏病患者术前肌注东茛菪硷0．3mg替代阿托品。入手术室后，先静脉滴注平衡盐液5m l/kg，围术期输液以晶胶比2:1的标准为参照。RSGB组患者麻醉前15分钟用0．25%左布比卡因8mL行R－SGB，阻滞方法为:平气管环状软骨，将胸锁乳突肌及其深面的颈动静脉鞘推向外侧与气管分开，指压C6横突，用7号针头垂直刺入，触及C6横突骨质后退2mm，回吸无血液、脑脊液或气体时，缓慢注入药液，以出现霍纳综合征为阻滞成功，否则排除出本试验，然后施行麻醉和手术。对照组于全麻诱导后至术前期间行右星状神经节处穿刺，注射生理盐水8mL。两组皆行全静脉麻醉。诱导为咪达唑仑0．04mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼(2～4)μg/kg和司可林(1～2)mg/kg或阿曲库铵0．6mg/kg，麻醉维持以丙泊酚(4 ～8)mg/kg．hr、阿曲库铵0．6mg/kg．hr(首剂25mg静注)持续静脉泵注，间断静注芬太尼0．1mg，需时静脉另注丙泊酚30～50mg。监测血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、呼吸(RR)和呼气末二氧化碳分压(PetCO2)等。

本研究为了观察R－SGB的效果，采取仅控制高血压的办法:在保持足够麻醉深度的基础上，当术中收缩压(SBP)连续两次(测量间隔2．5～5min)超过麻醉前SBP基础值的20%时，或SBP绝对值超过180mmHg时，静脉泵注硝酸甘油，控制血压不超过麻醉前基础值的20%水平。

1．3 观察指标 记录术中出现最低和最高SBP时的BP和HR，从而观察这两个时点的平均动脉压(MAP)、HR和收缩压心率乘积(RPP)。记录麻醉用药咪达唑仑、丙泊酚和芬太尼使用的总量、麻醉时间。记录输液总量、硝酸甘油及其它心血管药使用的例数和药量。

2 结果

2．1 两组患者性别比、年龄、体质量和累患心血管疾病例数，差异无统计学意义，见表1。

表1 患者一般情况比较(n=17)

2．2 两组患者静脉用药量输液量比较 两组麻醉中咪达唑仑、丙泊酚和芬太尼的用量无显著差异;术中输液量，以及使用硝酸甘油、阿托品等心血管药物的例数和剂量，两组差异也无统计学意义。见表2。

2．3 两组最低和最高SBP时MAP、HR、RPP值比较 RSGB组患者全部R－SGB成功，无排出试验病例。RSGB组比较对照组，在术中SBP最低点和最高点时的MAP数值都没有显著差异;在术中SBP最低点时，RSGB组的HR和RPP较对照组均值略低，但差异也没有统计学意义;但在术中SBP最高点时，RSGB组的HR和RPP值明显低于对照组(P＜0．05)。

表2 围术期观察的静脉用药量、输液量(±s)

表2 围术期观察的静脉用药量、输液量(±s)

组别 咪达唑仑(μg/kg)丙泊酚(mg/kg．hr)芬太尼(μg/kg．hr)输液(m l/kg．hr)硝酸甘油(μg/kg．hr)对照组 32．06 ±10．13 6．72 ±1．39 3．47 ±0．73 9．07 ±4．13 58．06 ±17．32 RSGB 组 34．00 ±8．07 6．16 ±1．22 3．08 ±0．89 10．42 ±3．48 60．18 ±19．23

表3 两组最低和最高SBP时的MAP、HR、RPP值(n=17，±s)

表3 两组最低和最高SBP时的MAP、HR、RPP值(n=17，±s)

注:RSGB组比较对照组，#P ＜0．05

组别 M(mmHg)最低SBP时 最高SBP时(bpm)最低SBP时 最高SBP时RPP最低SBP时 最高SBP时对照组 83．19 ±7．09 102．76 ±11．65 73．29 ±12．10 89．65 ±13．15 8112．06 ±1472．54 12809．71 ±1938．05 RSGB 组 79．25 ±9．18 103．33 ±10．78 70．35 ±13．89 79．37 ±8．50# 7116．18 ±1938．05 11138．16 ±1600．68#

3 讨论

鼻部术腔狭窄，血管丰富易出血。鼻内窥镜手术为保持术野清晰，需要良好的止血。目前术中止血主要采用电凝、压迫、控制性低血压、术前术中使用止血药物和局部使用缩血管药物等方法，其中术中局部使用缩血管药物是非常重要的一个方法，而局部浸润注射肾上腺素稀释液是应用最广泛的方法。

手术医生在术野局部使用肾上腺素，使鼻黏膜血管收缩，达到减少出血的目的，但是，肾上腺素被吸收进入血液循环后，引起的心血管方面的波动却留给了麻醉医生处理。肾上腺素作用于心脏β1受体，加强心肌收缩，增快心率，使心肌作功、耗氧量增加，如肾上腺素进入血液剂量过大或过快，可致室性心律失常;肾上腺素激动血管α1受体和β2受体，作用取决于受体的密度和药物剂量，进入血液浓度过大时，兴奋α受体超过兴奋β受体作用，舒张压和平均动脉压升高，而肾上腺素浓度较低时，主要激动 β2受体，可使血压下降［1］。沈锦春等报道［2］，全身麻醉下鼻内窥镜手术中局部浸润注射含肾上腺素的利多卡因引起以血压先下降后上升的双相变化为主的血流动力学改变，肾上腺素用量越大，血压上升的越早，上升的幅度越大，该研究排除了利多卡因对平均动脉压的影响。

支配心脏的交感神经节前神经元位于脊髓第1～5胸段的中间外侧柱，其轴突在椎旁交感神经链中上行，在星状神经节或颈交感神经节中与节后神经元发生突触联系，节后神经元的轴突组成心脏神经丛，支配心脏各个部分，在动物实验中看到，两侧心交感神经对心脏的支配有所差别，刺激右侧心交感神经以引起正性变时作用为主，刺激左侧心交感神经则以引起正性变力作用为主［3］。SGB阻断交感神经节前及节后纤维的兴奋传导，也阻断了去甲肾上腺素和神经肽－y的释放，使其支配心脏的交感神经兴奋性降低，迷走神经兴奋性相对增高［4］。Rogers等［5］报道，进行R－SGB可使心率减慢，L－SGB(左侧星状神经节阻滞)没有引起心率减慢;Koyama［6］及赵英［7］等研究显示，R－SGB可减慢心率，但对血压无显著影响。

本研究观察R－SGB在全麻鼻内窥镜术中对心血管的影响。结果显示:在术中SBP最高点时，RSGB组的HR、RPP显著低于对照组;而在术中SBP最低点时，RSGB组的HR、RPP虽均值低于对照组，但无统计学差异;在术中SBP最高点和最低点时的MAP两组无显著差异。在本研究中，SBP最高点时，也是肾上腺素血药浓度较高和手术刺激较强时，调节麻醉深度和/或静注降压药一般能很好地控制血压水平，但在对照组中可以看到，在血压控制较好时，心率加快往往不能有效地控制，心脏作功耗氧负担加大，麻醉又不宜过分长时间地加深，在RSGB组，术前进行了R－SGB，术中在血压被控制的同时，心率上升的幅度有所缓解，表明R－SGB在一定程度上有稳定术中心血管系统的作用。其原因可能是，星状神经节被阻滞后，迷走神经兴奋性相对增强，心脏自律性降低，抑制心脏传导系统，降低心肌耗氧［8］;R－SGB协同全麻药物，抑制肾上腺素、手术刺激和降压反射等引起的心率升高。术中SBP最低点一般在术始首次鼻粘膜下注射肾上腺素生理盐水不久，是肾上腺素低血药浓度引起降低血压作用时，这时手术刺激小，而术始追加的麻醉药物作用正向高峰时，所以术中SBP最低点时两组的HR和RPP无明显差别。

综上所诉，R－SGB用于全麻鼻内窥镜手术，对术中患者血压未见明显影响，但是它能协同全麻抑制血管收缩药引起的心率升高，改善术中心肌耗氧作功过大，在一定程度上稳定了术中心血管系统。

［1］段世明．麻醉药理学［M］．北京:人民卫生出版社，2000．150－151

［2］沈锦春，杨建军，胡益民，等．鼻内镜手术中局部浸润注射含肾上腺素的利多卡因引起血压双相性变化［J］．临床麻醉学杂志，2007，23(2):107

［3］周衍椒，张镜如．生理学［M］．第3版．北京:人民卫生出版社，1994．161

［4］陆志伟，黄才耀，林玉霜．星状神经节阻滞在冠心病非心脏手术围术期的临床观察［M］．吉林医学，2010，31(4):458

［5］Rogers MC，Bllit G，Mcpeek B，et al．Lateralization of sympatletic control of the human sinus node:ECG changes of stellate ganglion block［J］．Anesthesiology，1978，48:139

［6］Koyama S，Sato N，Nagashima k，etal．Effectsof right stellate ganglion block on the autonomic nervous function of the heart，a study using the head － up tilt test［J］．Circ J，2002，66:645

［7］赵 英，王茂林．不同侧星状神经节阻滞对心血管反应的影响［J］．中国疼痛医学杂志，2004，10:6

［8］东润平，庞秀丽，王庆新．星状神经节阻滞对围术期频发室性早搏的治疗作用［J］．临床麻醉学杂志，2006，22(9):710