腹膜外剖宫产术与新式剖宫产术对膀胱功能的影响的临床对比分析

华诏召,刘 燕,熊员焕

(1.南昌大院研究生院医学部2008级;2.江西省人民医院妇产科,南昌 330006)

剖宫产术是产科最常见的手术,近年来由于剖宫产术指征的放宽,剖宫产率随之明显上升,且剖宫产术式也日益多样化。腹膜外剖宫产于腹膜外操作,减少了因手术造成的腹腔脏器损伤,其历史已有100余年,主要适用于胎膜早破、羊水污染、产时有严重感染的难产病例,是一种实用、有效的预防感染的术式。同时该术式具有术后进食早、恢复快,远期无肠粘连、肠梗阻等并发症的优点,倍受产科医师的青睐[1]。但腹膜外剖宫产术需要分离膀胱后壁,游离膀胱顶,从而暴露子宫下段,对膀胱及膀胱筋膜的干扰及损伤较大。本研究对2009年2月至2009年8月江西省人民医院妇产科住院的72例行腹膜外剖宫产术患者和83例行新式剖宫产术患者的临床资料进行回顾性分析,比较2种术式对膀胱功能的影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在江西省人民医院妇产科分娩的初产妇155例,年龄 20～ 38岁,孕周 37～42周,体质量50～70 kg。均不伴有其他产科合并症。按随机数字表法分为2组,观察组72例行腹膜外剖宫产术,对照组83例行新式剖宫产术。2组产妇的年龄、体质量、孕周、手术指征等比较差异均无统计学意义(均P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

2组均采用腰-硬联合麻醉。腰麻均选用0.25%布比卡因,硬膜外阻滞均选用2%利多卡因。

1.2.2 手术方法

常规术前准备、留置导尿、排空膀胱。腹膜外剖宫产术均采用顶侧联合法。

1.2.2.1 腹膜外剖宫产术

1)切开腹壁:取两髂前上棘连线下2～3 cm沿皮纹横切,切口长10～12 cm,横切皮下脂肪2～3 cm。钝性撕开皮下脂肪与切口同等长度,打开腹直肌前鞘筋膜,钝性分离腹直肌。2)分离膀胱前筋膜:将腹直肌向外侧拉开,距膀胱顶缘下 1.5～2.0 cm锐性分离膀胱筋膜至膀胱侧缘,重复操作至暴露膀胱肌层。3)分离膀胱宫颈间隙:游离膀胱顶部,下推膀胱3～4 cm。4)分离膀胱子宫反折腹膜:钝性分离膀胱筋膜,剪开膀胱左侧缘脂肪与结缔组织,并推向左侧,暴露宫颈左前壁,自此区右手用拇指将膀胱后腹膜反折向下轻推,左手将腹膜下缘边分边捻,自左向右使腹膜自膀胱脂肪垫处轻轻分离,翻转膀胱,即可见膀胱腹膜反折上缘附着处,下推膀胱暴露子宫下段。5)暴露子宫下段:分离膀胱子宫反折腹膜后,游离并下推膀胱,暴露子宫下段。6)取子宫下段横切口,取出胎儿及缝合子宫。7)检查子宫下段切口有无活动性出血,重点在膀胱左侧角,用1-0丝线间断缝合膀胱前筋膜,膀胱复位。8)逐层关腹。术后留置导尿24 h,腹部切口换药1～2次,预防性应用抗生素3 d。

1.2.2.2 新式剖宫产术

均采用Stark剖宫产术式[2],术后治疗及护理与观察组相同。

1.3 观察指标

观察2组产妇术后血尿、拔出导尿管后首次排尿时间、排尿困难、尿潴留情况,并在术后42 d及6个月进行膀胱功能的随访。

1.4 判断标准

排尿困难标准:有尿不尽感、排尿时间延长或需要用力才能开始排尿[3]。

尿潴留标准:术后拔出导尿管6～8 h不能排尿,子宫底高达脐以上水平或在子宫前方扪及囊性包块者;有较长的未排尿史,下腹部有胀满感;有排尿欲望但无法自行顺利排尿[4]。

1.5 统计学方法

2 结果

2组患者腹部切口均Ⅰ期愈合。平均住院时间5～6 d,均痊愈出院。2组分别于产后42 d及6个月进行随访,无一例有排尿困难及尿潴留症状。2组患者术后膀胱功能(血尿、拔出导尿管后首次排尿时间、排尿困难、尿潴留及再次留置导尿管)情况比较见表1。

表1 2组患者术后膀胱功能情况比较

3 讨论

剖宫产术是解决产科并发症、合并症及难产等问题的有效措施之一,能有效降低围生儿及孕产妇的病死率。目前剖宫产主要采用新式子宫下段剖宫产和腹膜外剖宫产2种术式。根据本研究结果显示:2种术式其麻醉方法、麻醉药物的种类及浓度一致,但在术后对膀胱功能的检测中,腹膜外剖宫产术术后其血尿、拔出导尿管后首次排尿时间、排尿困难、尿潴留,再次留置导尿等发生率均明显高于新式剖宫产术,故可认为2组差异性并非麻醉所致,而只与术式有关。分析腹膜外剖宫产的操作过程中,不论是侧入式、顶入式,还是顶侧联合均需分离膀胱与围绕膀胱的腹膜,操作比较复杂,在分离、下推膀胱时因层次不正确、操作不当或缺乏技巧易造成膀胱黏膜或肌肉损伤,甚至全层损伤[5-6];少数在子宫下段显露困难情况下,致娩头时子宫切口撕裂累及膀胱;且腹膜外剖宫产较新式腹膜内剖宫产手术时间长,影响膀胱肌肉收缩功能,使膀胱对内压增加的敏感性降低。上述原因皆是腹膜外剖宫产术后引起血尿、排尿困难以及尿潴留的主要因素。但腹膜外剖宫产术对腹腔干扰小,无腹腔粘连,可有效地预防腹腔内感染等优越性亦是腹膜内剖宫产术不能与之比拟的。根据术后随访情况,腹膜外剖宫产术导致的膀胱功能障碍经恰当的处理,皆能在短期内恢复,无明显后遗症。所以,选择合适的术式、熟练的操作过程及技巧十分重要,可明显提高手术质量,最大限度降低对膀胱的损伤,减轻对膀胱功能的影响,使产妇在术后能较快恢复正常排尿功能。

[1] 边旭明,朱逊,朗景和.剖宫产术的回顾与展望[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,5(17):305.

[2] 刘新民.妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2007:887-899.

[3] 中华医学会.临床诊疗指南泌尿外科分册[M].北京:人民卫生出版社,2006:174.

[4] 王淑珍.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1987:916.

[5] 芦莉.腹膜外剖宫产1 000例对比分析[J].青海医药杂志,2003,33(5):26-27.

[6] 马彦彦.新式剖宫产术[M].北京:科学技术出版社,1997:24-58.