盆腔引流在非脱垂子宫阴式系列手术中的应用

刘 燕,华诏召,熊员焕

(1.南昌大学研究生院医学部2008级;2.江西省人民医院妇产科,南昌 330006)

阴式手术是一种传统的手术方法,已有上百年的历史。阴式手术由于符合医疗成本低、对腹腔干扰小、创伤小、出血少,体表不留瘢痕、术后患者腹痛轻、排气早、恢复快等微创的原则[1],目前已经被定位于无需内镜的微创手术,因此越来越受到临床医师和患者的欢迎。随着手术技术的改进,手术适应证越来越广,手术时间也不断缩短,术后盆腔引流的放置也因个人的习惯和术中的情况而异。本研究对江西省人民医院妇产科2007年1月至2009年12月行阴式系列手术术后放置盆腔引流管的205例患者临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择江西省人民医院妇产科行阴式系列手术的患者292例,年龄38～53岁,平均(40.5±5.6)岁。其中子宫肌瘤111例(38.0%),子宫腺肌病80例(27.4%),功能失调性子宫出血67例(23.0%),宫颈上皮内瘤变34例(11.6%);行全子宫切除术者148例(50.7%),次全子宫切除术者86例(29.5%),子宫肌瘤剔除术者58例(19.9%)。将292例患者按随机数字表法分为2组,观察组205例,对照组87例。2组患者在性别、年龄等方面比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)。2组患者手术方式及子宫疾病情况比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表1-2。

1.2 手术方法

1.2.1 阴式全子宫切除术

患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾后金属导尿管导尿,宫颈钳牵拉宫颈 ,于膀胱沟水平 3、6、9、12点注入1∶200 000肾上腺素盐水。在膀胱沟水平环形切开阴道黏膜,分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙,打开子宫前后反折腹膜进入盆腔。分别钳夹、切断,缝扎两侧骶、主韧带和膀胱宫颈韧带,向上钳夹、切断、缝扎子宫动静脉,用钩形钳勾取圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带,取出子宫。检查各创面无出血,连续缝合腹膜和阴道黏膜[2]。

1.2.2 阴式子宫次全切除术

打开宫颈间隙、前后腹膜,翻出子宫,切断、缝扎卵巢固有韧带、输卵管峡部、圆韧带及子宫动静脉。与子宫峡部1～2 cm处楔形切除子宫体。连续缝合宫颈残端,将宫颈复位,连续缝合腹膜和阴道黏膜切口。

1.2.3 阴式子宫肌瘤剔除术

打开前后腹膜,翻出子宫,纵形切开子宫肌壁至瘤体,钝性拨出瘤体,缝合创面止血,闭合瘤腔,连续缝合子宫浆膜层和肌层,最后连续缝合腹膜和阴道黏膜切口。

术后观察组盆腔放置管引流,对照组则盆腔未放置引流管引流。

1.3 观察指标

观察、比较2组患者术后病率(术后24 h至出院前,每隔4 h测量体温,有2次T≥38℃者)、盆腔感染、肛门排气时间、住院时间、3个月后复诊阴道残端息肉发生的情况。

1.4 统计学方法

2 结果

观察组术后病率、盆腔感染率分别为12.2%、0.0%,对照组的术后病率、盆腔感染率分别为23.0%、2.3%,2组比较差异均有统计学意义(均P＜0.05);2组的肛门排气时间、住院时间、阴道残端息肉情况比较差异均无统计学意义(均 P＞0.05)。见表3。

表3 2组患者术后病率、盆腔感染、肛门排气时间、住院时间、阴道残端有息肉情况比较

3 讨论

3.1 盆腔感染的可能病因

阴式手术术后盆腔感染多由内源性细菌引起,下生殖道的正常菌群也存在潜在的致病能力。虽然术前准备可以使阴道内细菌数量大大减少,但是在行阴式手术时,手术野容易被阴道内的细菌污染,可以诱发术后病率[3]。此外,由于阴道空间狭小,术野暴露欠佳,手术操作时相对较困难,容易出现临近脏器的损伤及出血[4],也易发生盆腔感染。再加之术后患者取平卧位,液体排出不畅,残留的积血中和了阴道的酸度,改变了pH值,为细菌滋生提供了繁殖环境,此时细菌通过切口特别是阴道顶端的切口进入体内,可造成局部和全身的感染。

3.2 如何降低术后病率

首先术前阴道准备要充分,在健康妇女的阴道分泌物中可以分离出近30种微生物,其中,活菌数为102～109mL-1,厌氧菌与需氧菌的比例为5∶1[5]。阴道、宫颈、内源性细菌与宿主的局部和全身免疫机制一起,组成了预防感染的重要屏障。如果患者有异常阴道菌群,要行阴式手术就会使得发生感染的机会大大增加。因此,对于术前已查到有异常阴道菌群的患者,要延长阴道准备的时间。其次,要尽量减少组织创伤与出血,术者必须要有扎实的理论基础和熟练的手术基本功,正确掌握手术的适应证,术中创面要止血彻底,缝合时不留死腔,缩短手术暴露时间。最后也是最重要的一点就是要术后常规放置盆腔引流,不仅可以观察术后阴道残端的出血情况,更重要的是及时将盆腔内积血、积液充分引流出,及时将手术创面的渗血、渗液排出,避免术后感染,降低感染率和术后病率[6]。

[1] 乔玉环,史惠蓉.经阴道手术治疗子宫疾病的应用现状及进展[J].实用妇科杂志,2006,22(6):327-329.

[2] 熊员焕.三种经阴道非脱垂子宫手术的临床观察[J].临床与实验医学杂志,2006,5(9):1384-1385.

[3] 王兆莉,柳晓春.阴式子宫系列手术盆腔感染分析及对策[J].国际医药卫生导报,2004,10(22):23-25.

[4] 娄艳辉,詹瑛,郭新华.阴式系列手术常见并发症的临床研究[J].南方医科大学学报,2007,27(7):1110-1111.

[5] 左绪磊.妇产科感染[M].北京:人民卫生出版社,2002:421-422.

[6] 张彩,李理,李婕.阴式与腹式子宫肌瘤剔除术的比较[J].实用妇产科杂志,2008,24(7):433-434.