股骨髁间窝螺钉与空心钉交叉固定治疗Hoffa骨折

徐 毅，杨红航，李 恒

Hoffa骨折为AO分型中的B3型骨折，属于关节内骨折，涉及到负重关节面，精确的解剖复位、恢复膝关节正常的对位对线关系非常重要,大多数需手术切开复位内固定治疗。自2004年4月开始，笔者采用切开复位经股骨髁间窝螺钉及外（内）侧螺钉交叉固定治疗Hoffa骨折，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组共28例，其中新方法组11例，男9例，女2例；年龄23～48岁，平均37.3岁。外侧髁骨折7例，内侧髁4例。Letenneur分型，Ⅰ型7例，Ⅱ型1例，Ⅲ型3例。其中1例术前X线片及MRI片见图1～图2。传统方法组17例，男11例，女6例；年龄20～51岁，平均38.2岁。外侧髁骨折12例，内侧髁5例。Letenneur分型，Ⅰ型9例，Ⅱ型2例，Ⅲ型6例。两组一般资料经统计学分析，无显著性差异。

图1 Hoffa骨折X线片所见

图2 Hoffa骨折MRI所见

1.2 手术方法 均在伤后7 d内行切开复位内固定术。根据骨折类型及受累侧别选择前外侧或内侧入路。切开髌旁支持带及关节囊，分开股直肌与股外或内侧肌间隙远侧少部分，将髌骨牵开，屈膝充分暴露髌股关节面及骨折位置。应避免为了充分暴露骨折而过度剥离软组织。清除关节内积血及碎骨片，通过翘拨及膝关节后方推顶动作使骨折块良好复位，用1～2枚克氏针暂时固定。新手术方法治疗组在髌旁股骨髁关节面前外(内)侧向骨折面后内（外）方向打入2枚松质骨拉力螺钉或空心钉（6.5 mm），再经股骨髁间窝向骨折面后外(内)方向打入1枚松质骨拉力螺钉或空心钉（3.5或4.5 mm），螺钉不需埋头，使两侧螺钉呈交叉固定（图3）。传统手术方法治疗组在髌旁股骨髁关节面前外(内)侧向骨折面后内（外）方向固定多枚（视骨折情况）松质骨拉力螺钉。2例Ⅱ型骨折采用后侧入路，经股骨髁关节面打入埋头钉2枚固定。术中C型臂X线机监视，术毕常规拍片。

1.3 术后处理 长腿石膏托固定膝关节于伸直位，行股四头肌等长收缩锻炼及踝关节屈伸活动。4～6周后拆除石膏，加强膝、踝关节功能锻炼。骨折愈合前，注意避免膝关节过度屈曲。3个月内依据骨折愈合情况，扶双拐患肢不负重功能锻炼，并逐步增加负重活动，至完全负重行走。

1.4 统计学处理 两组一般资料采用F检验，结果（膝关节功能评分）采用t检验，以P＜0.05为显著性差异标准。

图3 新手术方法治疗后的X线片所见

2 结果

28例术后均获得11～24个月(平均17.7个月)的随访，骨折均骨性愈合，新方法组愈合时间9～14周（平均11.6周），传统方法组愈合时间9～16周（平均12.0周），均无深部感染、内固定松动及骨坏死。膝关节功能参照美国膝关节协会评分，新方法组平均得分174.6分（125～199分），传统方法组平均得分157.7分（107～194分）。两组膝关节功能评分经统计学处理，差异具有统计学意义（详见表1）。

表1 两种手术方法治疗Hoffa骨折疗效比较

3 讨论

Hoffa骨折属于关节内不稳定骨折，并涉及到负重关节面，精确的解剖复位及稳定的固定极为重要，有利早期功能锻炼，减少出现轴向对位不良、创伤性关节炎、膝关节僵直以及膝关节不稳等并发症，降低骨折不愈合、畸形愈合及膝关节功能不良的发生率。传统手术方法的缺点：（1）暴露骨折或打入螺钉时需剥离较多的软组织（尤其是后侧入路），损伤了骨折的血供，影响了骨折的愈合。（2）经单侧打入螺钉，只能对外(内)侧单侧骨折线进行加压，而靠近股骨髁间窝处骨折线不能得到加压，故骨折固定不够稳固，容易造成移位，增加后遗症可能。（3）埋头钉虽然固定效果良好，但损伤较大关节面（股骨髁负重区或髌股关节面）软骨，增加创伤性关节炎可能。新手术方法的优点：（1）只需剥离髁部前外（内）侧少许软组织，以打入螺钉，不需剥离后方的软组织，保留了骨折块血供，有利于骨折愈合。（2）使用3枚螺钉固定（其中1枚位于股骨髁间窝）,使两侧骨折线均得到良好的加压效果，能促进骨折愈合，且两侧螺钉呈交叉固定，不容易移位。（3）螺钉只损伤股骨髁间窝关节面，为非负重区，减少创伤性关节炎发生的几率。

新手术方法的注意事项：（1）术中只需剥离髁部前外（内）侧少许软组织，以打入螺钉。附着在游离骨折块上的软组织是其血供的来源[1]，应尽量保护髁部的软组织附丽以使血供存留。（2）复位注意轻柔，不可使用暴力钳夹、翘拨，以免造成骨质缺损及损伤血供。复位时膝关节屈曲90°以上，充分暴露关节面。维持牵引可以增加关节间隙，减少对骨质压缩。通过翘拨及膝关节后方推顶动作使骨折块复位。（3）进钉点尽可能避开软骨面，3枚螺钉呈三角形分布。侧方两枚在软骨面边缘进钉，并斜向后方打入。经股骨髁间窝的1枚螺钉与侧方两枚螺钉交叉，螺钉头不需埋入关节面。（4）已有研究表明，使用3.5 mm螺钉、4.5 mm螺钉和6.5 mm螺钉，在固定钢度方面没有显著差异。但在最大负荷方面，6.5 mm螺钉要明显优于3.5 mm螺钉[2]。故经股骨髁间窝的螺钉使用3.5 mm螺钉或4.5 mm螺钉，以减少关节面软骨损伤，而侧方两枚螺钉使用6.5 mm螺钉，以增加能承受的负荷。（5）螺钉穿过骨折线的长度尽量大，但不要穿透对侧关节面或皮质。（6）术后伸膝位石膏固定。膝伸直位能使纵轴上的应力集中在股骨髁前部，避免侧髁后部与胫骨平台抵触，并且后侧关节囊紧张，骨折块受力小且较稳定。

经股骨髁间窝螺钉及外（内）侧螺钉交叉固定治疗Hoffa骨折，比传统手术方法疗效更有效，为Hoffa骨折的治疗提供了新的思路。

[1]Lewis SL,Pozo JL,Muirhead-Allwood WFG.Coronal fracture of the lateral femoral condyle[J].J Bone Joint Surg(Br),1989,71:118.

[2]Becker P,Stafford PR,Goulet R,et al.Comparative analysis for the fixation of coronal distal intraarticu1ar femur fractures.Present⁃ed at the 67th annual meeting of the American Academy of Ortho⁃paedic Surgeons,March 15-19,2000.