吻合器痔上黏膜环切钉合术治疗急性环状嵌顿痔

茅伟明，廖秀军，杨关根，武文静，俞艳艳，邓 群

急性环状嵌顿痔是肛肠外科常见的急症重症，过去认为应该先对症治疗，待水肿消退后再手术治疗。现在多主张急诊手术治疗，术式以外剥内扎为主，也有采用吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）的报道[1]。我们于2008年1月—2009年6月采用随机对照的方法，观察急诊PPH治疗急性环状嵌顿痔的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共89例，按随机数字表法分为PPH组和剥扎组。PPH组46例，男28例，女18例；年龄21～61岁，平均（38.5±10.9）岁。病程1～20年，平均（8.7±3.1）年。嵌顿时间0.5～5 d，平均（2.0±1.2）d。剥扎组43例，男26例，女17例；年龄20～59岁，平均（36.5±10.1）岁，病程1.5～22年，平均（8.9±2.9）年。嵌顿时间0.5～5 d，平均（2.2±1.3）d。

1.2 手术方法 腰麻，俯卧位。充分扩肛，按摩肛周，促进水肿消退。PPH组：置入肛管扩张器并固定，用肛镜缝扎器在齿线上2～4 cm之间，3点处开始按顺时针方向，沿黏膜下层做一圈荷包缝合，对应9点处缝一牵拉线穿过荷包线，将吻合器头端伸入，收紧打结。持线器经侧孔将3点和9点处缝线拉出，牵拉缝线，旋紧吻合器并击发。检查吻合口，出血处3-0肠线缝扎，凡士林纱条填塞。如果局部血栓较大，剥除外痔血栓，提升不理想的痔核予以切除。

剥扎组：以组织钳夹外痔顶部向外牵拉，暴露内痔，在外痔两侧作与肛门呈放射状的“V”字形切口，在皮下静脉丛与内括约肌之间剥离至齿线。以血管钳夹持内痔基底部，用7号线在血管钳下作“8”字贯穿缝扎，在结扎线上0.5 cm处剪除结扎痔组织。同法处理其他痔核，合并肛乳头瘤同期手术处理。应注意皮瓣的设计，各个外痔切口之间至少保留0.3 cm的皮桥，内痔结扎部位应相互交错，避免在同一水平面，以防肛管狭窄的发生。

1.3 术后处理 术后均用止血药1～2 d，抗生素1～3 d，出现并发症时对症处理。排便后温水坐浴。

1.4 并发症观察方法 疼痛：采用视觉模拟疼痛（visual analogue scale,VAS）[2]评分法观察术后24 h及1周内排便时疼痛程度，0分为无痛，10分为最痛。

出血：采用症状记分法[3]观测出血情况，0分为无出血或草纸带血，量小于1 mL；1分为便后滴血或解出淤血，量小于10 mL；2分为出血量大于20 mL。

尿潴留：术后小便解出困难，需导尿。

肛门控便能力：采用Wexner评分[4]进行肛门控便能力评价。

满意度调查：出院时采用Lambert量表[5]调查患者对治疗经过的满意度，-3～+3代表从非常不满意到非常满意的评分。

随访：术后随访1～2年，观察有无持续或间断大便出血、肛门疼痛、脱出、瘙痒等症状。

1.5 统计学处理 计数资料采用χ2检验或Fish精确概率法检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

剥扎组2例术中渗血较多，无术中大出血及麻醉意外等；但肛周伤口较多，残留外痔多有不同程度水肿。PPH组手术后水肿外痔消失，内痔上提，肛周基本无伤口。

PPH组术后24 h疼痛指数及术后排便疼痛指数低于剥扎组（P＜0.05），两组肛门坠胀、伤口出血、肛门控便能力的差异无统计学意义（P＞0.05），伤口水肿、手术时间、住院时间PPH组优于剥扎组（P＜0.05），术后尿潴留、费用等剥扎组优于PPH组（P＜0.05）。详见表1。随访1～2年，PPH组2例、剥扎组3例出现便血或肛门疼痛、瘙痒等症状，差异无统计学意义（P＞0.05），经对症治疗消失。患者对PPH手术满意度明显高于外剥内扎术（P＜0.05）。

表1 两组病例术后观察指标比较表(±s)

表1 两组病例术后观察指标比较表(±s)

注：与PPH组相比较，*P＜0.05

组别术后24h疼痛（分）术后排便疼痛（分）出血（分）尿潴留（例）伤口水肿（例）肛门坠胀（例）肛门控便能力（分）术后随访(例)手术时间(min)住院时间（d）费用（元）满意度（分）PPH组（n=46）4.9±1.6 3.1±1.4 0.26±0.04 22(47.8%)2(4.3%)10(21.7%)0.23±0.05 2(4.3%)17.73± 3.9 4.50± 2.3 8 819.5±387.2 2.52± 1.1剥扎组（n=43）8.2±2.1*6.9±1.8*0.35±0.06 7(16.3%)*17(39.5%)*8(18.6%)*0.21±0.03 4(9.3%)27.75± 5.3*9.02± 3.8*4 650.6±237.6*1.02± 0.6*

3 讨论

环状嵌顿痔以肛门肿物脱出不能还纳、肛门剧痛为主要临床表现。传统对于环状嵌顿痔的治疗多采取“保守”治疗，主要是由于手术难度大、并发症多。大多数医生对于急性环状嵌顿痔采取先复位、坐浴、消炎等方法处理，待水肿消退后再行手术。其弊端是治疗期间患者痛苦大，疗程长，经济负担重。积极的手术治疗能有效缓解内括约肌痉挛，早日解除疼痛、消除体征，加快恢复。大量实践证实，急性环状痔急诊手术是合理的。本组患者均取得良好的临床效果，在术后第1 d疼痛得到明显的缓解。相关文献报道亦说明，急诊手术的临床疗效较好[6]。外剥内扎术曾是急诊治疗环状嵌顿痔的主要术式，但该手术难度较大、并发症相对较多，治疗效果与术者的临床经验有较大的关系，因此在一定程度上影响了环状嵌顿痔的急诊手术效果。

PPH手术的适应证是环状脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔和反复出血的Ⅱ度内痔，从理论上讲，环状嵌顿痔是PPH手术适应证之一。通过该手术，不但能解除括约肌痉挛，消退水肿，阻断疼痛和括约肌痉挛的恶性循环；而且通过环切悬吊，上提脱出痔核，能恢复肛垫的正常解剖位置，达到治愈痔病的目的。

本研究证实，PPH治疗急性环状嵌顿痔具有明显优势。首先，PPH手术疼痛轻，术后24 h疼痛指数及术后排便疼痛指数均低于剥扎组。少部分血栓较大或外痔提升不理想的患者，加行血栓剥离术或外痔切除术，虽然会加重疼痛，但是比单纯外剥内扎手术引起的疼痛要轻，这在其他的研究中也得到证实[7]。其次，并发症的发生率较低，PPH组仅有1例出现伤口水肿，而剥扎组则较多，水肿的发生率达39.5%。外剥内扎术治疗环状痔必须要保留皮瓣，难免出现术后伤口水肿。再次，PPH手术恢复快，PPH组平均住院时间4.5 d，与普通PPH手术住院时间相仿[8]，并没有因为嵌顿痔而延长住院时间。而剥扎组的平均住院时间为9 d，远高于PPH组。通过1～2年的随访，PPH手术治疗急性环状嵌顿痔获得了较好的远期疗效，仅有2例分别出现出血和瘙痒，经对症治疗好转。

外剥内扎术治疗环状嵌顿痔，手术的切口多，而且需要仔细设计皮瓣、处理渗血。PPH则简单很多，手术时间占有优势。因此，PPH有可能促进环状嵌顿痔的手术治疗，因为急性环状嵌顿痔不急诊手术治疗的主要原因，就是外剥内扎手术的难度较大，手术风险及并发症较多，而嵌顿痔PPH的操作流程与普通痔病的PPH手术没有区别，易于临床操作。

PPH组在尿潴留的发生率上高于剥扎组，而且费用也明显偏高。但是通过满意度调查量表显示，其满意度非常高，提示这些劣势并没有影响嵌顿痔患者对PPH手术的认同。

[1]陆庆革，白国民，杜雪峰，等.改良PPH术治疗急性嵌顿痔30例疗效观察[J].苏州大学学报(医学版),2008,28(3):493.

[2]Shalaby R,Ddsoky A.Randomized clinical trial of stapled versus Milligan.Morgan haemorrhojdectomy[J].Br J Surg，2001,88(8):1049-1053.

[3]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：78.

[4]Jorge JM，Wexner SD.Etiology and management of fecal inconti⁃nence[J].Dis Colon Rectum,1993,36(1):77.

[5]Lambert,MJ,Burlingame,GM,Umphress,V,et al.The reliability and validity of the outcome questionnaire[J].Clinical Psychology and Psychotherapy,3,249-258.

[6]吴可，赵浩翔.急性嵌顿痔早期手术治疗463例分析探讨[J].中国医药指南，2007,5(12):656.

[7]廖秀军，孟强，杨关根，等.吻合器痔上黏膜环切钉合术加外痔切除术治疗混合痔的疗效分析[J].中华胃肠外科杂志，2008,11(6):525.

[8]陈双,赖东明,杨斌，等.痔上黏膜环切钉合术与Ligasure血管闭合术治疗痔的疗效比较[J].中华胃肠外科杂志，2007,10(4):342.