卡氏肺孢子菌肺炎的诊断治疗分析

林 明，林 晟，陈愉生，李鸿茹

卡氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystiscariniipneumonia，PCP）是由卡氏肺孢子菌感染引起的呼吸系统机会感染，最初常见于早产儿、器官移植及肿瘤、免疫缺陷的病人。自1981年发现艾滋病及其在世界范围内的流行，PCP成为AIDS病人最常见的机会感染和最主要的致死原因，由于免疫抑制剂的广泛、长期、大剂量应用，恶性肿瘤放化疗以及器官移植患者的不断增加，本病发病率有所升高，该病病情进展迅速，致死率极高，临床上应提高对卡氏肺孢子虫肺炎诊治的警惕和认识。现将我院近2年来收治的8例卡氏肺孢子菌肺炎的诊治分析报告如下。

1 材料与方法

1.1 资料 本院呼吸科和风湿科2010年5月—2011年4月收治的8例卡氏肺孢子菌肺炎住院患者。

1.2 诊断标准 按2006年中国艾滋病诊疗指南诊断标准［1］。本组8例中4例患者在肺泡灌洗液中找到肺孢子菌菌丝，1例痰液检出肺孢子菌滋养体而确诊PCP。3例无病原学患者均为AIDS患者，符合临床诊断标准。

1.3 治疗 参照《艾滋病诊疗指南》复方新诺明（SMZ－TMP）按复方新诺明9～12片/日（TMP每天15 mg/kg，SMZ每天100 mg/kg），口服，每天3～4次，疗程2～3 w；同时加用克林霉素联合治疗及对症处理和营养支持，按文献［1］进行。

2 结 果

2.1 病例 8例患者年龄28～71岁，中位年龄47岁，男女各4例，其中1例为商人，1例配偶为吸毒船员，1例风湿性心脏病换瓣术后曾有多次输血史，3例为风湿性免疫性疾病，分别为混合结缔组织病MCTD，抗J－O1抗体综合征和骨髓增生异常综合征（MDS），长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂麦考酚酸酯或环磷酰胺疗程1～6个月，剂量为强的松10～30 mg/d，骁悉1.5 g/d，环磷酰胺0.8 g/月。

2.2 临床表现 8例患者中均有不同程度的发热、咳嗽和气促等，体温38℃～40℃。以刺激性干咳多见，合并细菌感染者为咳黄痰。体征除不同程度的紫绀外，2例双下肺闻及湿罗音，2例双下肺闻及Velcro音。8例初始均诊断为细菌性肺炎，治疗无效发展至呼吸衰竭，病程数天至6个月，有的数天即进展为呼吸衰竭，见表1。

表1 8例卡氏肺孢子菌肺炎患者的临床资料Tab.1 Clinical data of 8 patients with PCP

表1显示：8例中5例HIV阳性，其中4例淋巴细胞比例明显下降，5例CD4淋巴细胞占T细胞比例明显下降，5例LDH均明显升高，较3例非HIV合并PCP明显升高，血气分析分别提示不同程度的呼吸衰竭。8例中1例经痰检出卡氏肺孢子菌，4例经肺泡灌洗液及组织病理检及卡氏肺孢子菌。3例分别检出鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌感染。

2.3 影像学检查 胸部正侧位片表现：3例显示双侧肺野透亮度减低，肺纹理模糊；3例表现两中下肺为弥漫性小斑片状及絮片状阴影，2例未见异常；8例均行胸部CT检查，其中HIV合并PCP患者早期无明显改变，后进展为双肺磨玻璃样改变，晚期为双肺弥漫间质病变和小叶间隔增厚，见图1和图2。另外4例以肺门为中心双侧对称弥漫性毛玻璃样改变，呈弥漫性分布多发斑片状、条索状密度增高影，均表现为小叶间隔增厚，见图3。3例非HIV合并PCP患者进展快速，数天内呈现双肺实变，近于“白肺”，见图4和图5。

2.4 病原学检查 4例患者作床边气管镜检查行肺活检和肺泡灌洗，病理检查和肺泡灌洗液检及成簇圆形的卡氏肺孢子菌包囊，经PAS染色和六胺银染色，分别呈红色和棕黑色阳性反应，故确诊PCP，见图6和图7。

2.5 治疗及转归 6例经SMZ－TMP联合克林霉素治疗2～3 d后，体温渐降至正常，咳嗽症状明显好转，呼吸衰竭得到纠正，1 w后复查胸部CT明显吸收，治疗2～3 w复查胸部CT基本吸收；1例HIV合并PCP治疗反应不良，转传染病专科医院治疗；1例非HIV合并PCP患者因高龄，且基础病严重，进展迅速，治疗4 d因呼吸衰竭死亡。

3 讨 论

根据最新颁布的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则草案》卡氏肺孢子菌（PC），归入真菌感染的范畴［2］。卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）临床症状无特异性，病程进展快，易发展为低氧血症、呼吸衰竭。误诊率和病死率均高［3］。本组8例误诊率100%，5例HIV合并PCP，误诊时间1～6个月不等，3例风湿免疫疾病合并PCP误诊7～14 d不等。

PC感染发病初期时有非特异症状，如干咳、发热等类似上呼吸道感染的症状，白细胞升高或正常，影像检查表现为双肺纹理增多增粗，易误诊为上呼吸道感染或肺部感染，抗菌治疗对本类患者无效时应引起警惕。对反复发热、咳嗽症状较体征明显，甚至先于影像改变发生，并出现进行性呼吸困难者应注意监测胸部影像学动态改变。HIV合并PCP病程1月左右，其胸部影像学进展明显，由最初小片状渗出、磨玻璃样改变向双肺散在斑片状及弥漫实变过渡，并有小叶间隔增厚为主要特征［4］。

对已进展为呼吸衰竭、双肺呈弥漫性病变、伴有发热者，多误诊为重症肺炎而予抗生素抗感染处理。对抗感染无效的双肺弥漫性感染性病变需考虑有机会性感染的可能。如本组1例女性患者配偶有吸毒史，1例有输血史，3例有冶游史；症状上存在难以解释的不明原因的发热，如本组1例不明原因超过1月的发热伴腹泻，1例出现不明原因反复口腔真菌感染，经常规抗感染治疗无效，应警惕存在成人获得性免疫缺陷病（AIDS）。观察临床表现及病程进展有助于鉴别，PCP典型临床表现为刺激性干咳，无痰，血淋巴细胞比例下降，LDH明显升高，胸部影像表现为急剧进展的双肺弥漫性病变［1］，应警惕HIV合并PCP，应尽早查T细胞免疫、HIV抗体并积极寻找病原学依据。

在HIV合并的致病菌感染中需与巨细胞病毒感染、马尔尼非青霉菌相鉴别。这2种致病菌与PCP一样易在HIV患者中发生，且临床表现为高热、双肺弥漫性病变急性进展，常规抗感染治疗无效，故临床上很难鉴别。巨细胞病毒感染影像学可表现为早期双肺磨玻璃样改变向肺间质纤维化进展和晚期肺部肿块为主［5］，但其小叶间隔增厚不明显，可有消化道症状、神经系统等多系统损害［6］。还有查巨细胞病毒DNA拷贝数增高，巨细胞抗体阳性可资鉴别，但对于已经抗病毒治疗并且使用丙种球蛋白治疗患者可能存在假阳性，肺活检组织中查见巨细胞核内或包浆内有典型的包涵体是金标准，但临床上用得不多。马尔尼非青霉菌肺部感染可表现磨玻璃样改变或斑片状影［7］，但该细菌极易培养，大多患者血培养可检出，容易鉴别。肺结核分枝杆菌感染在免疫功能下降患者中可无明显的结核中毒症状，也可表现为双肺弥漫改变，但结核菌感染影像学上多表现为多节段沿支气管树播散病变，可见树芽征，痰液、肺泡灌洗液可检及抗酸杆菌及结核菌培养以鉴别。

对于非HIV合并PCP者多有服用免疫抑制剂史，如泼尼松30 mg/d 1月以上［8－9］，常因上呼吸道感染就诊，但很快出现更为急骤的炎症反应，呼吸困难，胸部影像迅速进展为“白肺”，且常规抗感染治疗无效。在这类病人中，需考虑是否原发疾病的加重，以决定是否增加免疫抑制剂用量。原发疾病加重多在激素减量过程及减量过快时发生，肺部影像表现为间质炎症病变，双肺弥漫网格状改变多见，但小叶间隔增厚不明显，另外，自身免疫疾病的活动指标阳性，且激素重新加量后可很快得到缓解均有助鉴别。非HIV合并PCP起病更为急骤，伴发热、干咳，甚至暴发性呼吸衰竭，常需要机械通气，动脉氧分压较低，预后差，死亡率高［8］。

另外，双肺弥漫性病变明显时需注意与特发性间质性肺炎鉴别，但间质性肺炎影像学上表现为下叶、胸膜下、外带肺野多见，而PC感染间质性炎症呈向心性的沿小叶间隔增厚为主的间质改变，且间质性肺炎除急性加重情况外进展相对缓慢，除免疫抑制剂治疗外其他治疗效果差有助鉴别。薄层HRCT扫描时易与肺泡蛋白沉着症混淆，但肺泡蛋白沉着症患者病程进展慢，除非合并感染否则多无明显感染中毒表现，胸部影像常向心性分布，但病灶未受累部位为正常肺泡组织，病变组织与正常组织形成马赛克征［10］，支气管肺泡灌洗液过碘雪夫染色阳性有助鉴别。

［1］中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南［J］.中华传染病杂志，2006，24（2）：133－144.

［2］中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）［J］.中华内科杂志，2006，45（8）：697－700.

［3］张可，马大庆，徐斌，等.艾滋病合并卡氏肺子虫肺炎的临床特点及诊断方法［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，23：475－477.

［4］陆普选.艾滋病合并肺孢子菌肺炎的影像学表现特征及分型［J］.放射学实践，2009，24（9）：948－951.

［5］Geogeann MD，John V，Stuart M，et al.Cytomegalovirus pneumonitis：spectrum of Parenchymal CT Findings with pathologic correlation in 21 AIDS patients［J］.Radiology，1994，192（2）：451－459.

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［7］陈碧华，刘晋新，李子平.艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染的胸部影像学诊断价值［J］.临床放射学杂志，2009，28（2）：180－183.

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