社区获得性呼吸道感染患儿肺炎链球菌耐药特征分析

吴丽娟,邹建话,缪小佟,刘小月,郑 磊,王 前

(1.深圳市宝安区妇幼保健院检验科,广东深圳 518133;2.南方医科大学南方医院检验系,广东广州 510515）

肺炎链球菌(Streptococcus pneumonia,SPN）是儿童社区获得性呼吸道感染(Community Acquired Respiratory Tract Infection,CARTI）最常见和最重要的病原菌,约30-50%社区获得性呼吸道感染与SPN有关[1],不同国家和地区SPN的耐药性差异很大,全球数据[2]显示儿童多重耐药性SPN(Multiple-Drug ResistanceStreptococcus pneumonia,MDRSP,≥3种药物耐药）占40%,我国Liu等[3]研究显示MDRSP达90%,临床治疗MDRSP可选择的抗菌素种类有限,美国临床实验室标准委员会(CLSI）2008标准[4]修改了SPN对青霉素的MIC敏感性折点,目前全球各地多数非脑膜炎SPN仍表现为对青霉素等β内酰胺类抗菌素较为敏感,但MIC分布差异较大[5],已有研究[6]表明随着抗菌素的使用,细菌对抗菌素的MIC出现缓慢而必然的增加称为“基线MIC漂移”,最终将导致细菌适应性耐药,并认为这是细菌对β内酰胺类抗菌素耐药的主要机制,对儿童SPN感染,青霉素等β内酰胺类抗菌素是最常选择的有效抗菌素,对SPN有很大的选择压力,本研究通过分析社区医院大样本量的SPN对青霉素等β内酰胺类抗菌素的MIC分布特征及其变化趋势,对社区MDRSP的合理用药和控制耐药进展具有非常重要的意义。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

分离自2009年1月-2010年12月深圳市某区妇幼医院儿科全部CARTI患儿不同样本来源不重复SPN菌株,全部样本均在患儿入院24 h内采集并送检,血液培养采用BD9120(美国）,其他样本分区接种血平板、流感嗜血杆菌平板和麦康凯平板(广州迪景）,置5%CO2、37℃分离培养24-48 h,SPN 鉴定用奥普托欣纸片,全部菌株使用MAST(英国）苛氧菌菌种保存管-70℃保存。

1.2 抗菌药物敏感性分析

按美国临床实验室标准委员会(CLSI）2008标准[4],采用E试验(AB Biodisk）检测SPN对青霉素、头孢曲松的MIC;采用纸片扩散法(OXOID,英国）检测SPN对红霉素、克林霉素、复方新诺明、氯霉素、四环素、左氧氟沙星、万古霉素、青霉素(苯唑西林1 μ g/ml）的耐药性,ATCC49619用于抗菌药物敏感性质量控制。

1.3 数据分析

所有病人资料、菌株抗菌药物敏感性结果录入WHONET5.4进行菌株分布和耐药性分析,抗菌药耐药性判定折点按CLSI2008标准,按年龄、样本类型、年度对获得数据分组,采用SPSS17.0对MIC数据进行统计,采用MIC50/90及MIC范围进行数据描述,多组间MIC整体比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验,根据平均秩次大小进一步推断各组MIC高低,两组间MIC比较采用Mann-Whitney U检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检出SPN的患儿分布特征

近两年分离自该院儿科CARTI患儿SPN共403株,其中262株分离自男性,141株分离自女性;年龄分布特征显示90.6%的SPN均分离自小于3岁患儿,其中:新生儿8株,＜1岁者158株,1-3岁199株,＞3岁38株;检出菌株样本类型来源:10株血液,3株眼分泌物,1株耳分泌物,12株咽拭子,377株吸痰。

2.2 检出MDRSP比例高

403株SPN对红霉素(E）、克林霉素(DA）、复方新诺明(SXT）、四环素(TE）、氯霉素(CL）、左氧氟沙星、万古霉素的耐药率分别为:97.8%、96.5%、96.8%、88%、23.2%、0%、0%,MDRSP的比例达 94.8%,耐药模式为E+DA+SXT,E+DA+SXT+TE耐药模式的比例为86.4%,E+DA+SXT+TE+CL耐药模式的比例为22%。

2.3 SPN对青霉素和头孢曲松的MIC分布特征与敏感性

403株SPN对青霉素和头孢曲松的MIC50/90分别为1/2和0.5/0.75 μ g/ml,MIC范围分别为0.003-4 和0.002-2 μ g/ml(图1、图 2）。89.8%SPN 对青霉素的MIC在 0.12-2 μ g/ml之间,7.2%SPN 对青霉素的MIC≤0.06 μ g/ml,3%SPN对青霉素的MIC＞2 μ g/ml;88.1%SPN 对头孢曲松的MIC ≤0.5 μ g/ml,7.9%SPN对头孢曲松的MIC为0.75-1 μ g/ml,4%SPN对头孢曲松的MIC＞2 μ g/ml。按非脑膜炎标准,本地区SPN对青霉素(静脉）和头孢曲松的敏感性很高分别为97%和96%,无青霉素耐药菌株;按脑膜炎标准,SPN对青霉素和头孢曲松的敏感性分别为7.2%和88.1%,耐药性分别为90.1%和1.2%;按口服青霉素标准,仅7.2%敏感,81.4%中介,11.4%耐药。

图1 403株SPN对青霉素MIC的分布图

图2 403株SPN对头孢曲松MIC的分布图

2.4 不同组别的SPN对青霉素和头孢曲松的MIC有显著性差异

按样本类型分组显示,吸痰组菌株对青霉素和头孢曲松的MIC显著高于侵袭性SPN组(血液来源）,侵袭性菌株对青霉素、头孢曲松的MIC范围分别为 :0.06-0.75 、0.03-0.38 μ g/ml,其 MIC50/90分别为:0.094/0.75、0.047/0.38;按年龄分组显示,SPN对青霉素和头孢曲松的MIC有显著性差异,均随年龄增大有增加趋势:新生儿组最低,＞3岁组最高;按年度分组显示,2010年分离的SPN对青霉素和头孢曲松的MIC显著高于2009年(见表1）;

表1 不同组别的SPN对青霉素和头孢曲松的MIC差异(μ g/ml）

3 讨论

本研究SPN菌株全部来源于社区医院CARTI患儿,显示MDRSP高达94.8%,耐药模式为红霉素+克林霉素+复方新诺明,红霉素+克林霉素+复方新诺明+四环素耐药比例亦达86.4%,比Liu等[3]收集2005-2006年全国9个中心共451例SPN菌株MDRSP90%略高,其研究显示耐药模式为红霉素+克林霉素+四环素,显著高于全球多重耐药率40%[2],说明本地区SPN多重耐药非常严峻,红霉素、克林霉素、复方新诺明、四环素已不再适用于经验治疗儿童CARTI,左氧氟沙星敏感性高达100%,与其他研究一致[3,8],可能与其在患儿应用中受限有关系。

本地区按非脑膜炎标准无青霉素耐药SPN,对青霉素、头孢曲松的 MIC50/90分别为 1/2、0.5/0.75 μ g/ml,远低于 Liu[3]等的 2/4 、1/8μ g/ml,与 全 球研究[2]数据的 MIC90:2、1 μ g/ml相似 ,本地区侵袭性SPN对青霉素、头孢曲松的MIC50/90更低,分别为0.094/0.75 、0.047/0.38 μ g/ml,显著低于 Xue[8]等收集2006-2008年全国11个三甲儿童医院共171株侵袭性SPN对青霉素、头孢曲松的MIC50/90:0.75/1.5、0.75/1.5μ g/ml 和 Liu[3]的 2/4、1/4 μ g/ml,这与Xue[8]、Liu[3]纳入的菌株均来源于全国多家大型三甲医院的复杂病例,而本研究纳入的研究类型为社区医院感染患儿、多数为首次就诊、抗菌素使用史较为简单有关,说明社区医院来源的SPN对青霉素等β内酰胺类抗菌素远较大型三甲医院的敏感。本研究仅7.2%SPN 对青霉素的MIC≤0.06 μ g/ml,因此,按脑膜炎标准和口服青霉素标准,对青霉素的敏感性仅7.2%,因此如治疗本地区SPN导致的脑膜炎,绝大部分需要使用头孢曲松、万古霉素等敏感抗菌素,应用口服青霉素治疗SPN引起的CARTI,大部分需要增加剂量以有效;本研究89.8%SPN对青霉素的MIC在 0.12-2 μ g/ml之间,显示如MIC继续增加,青霉素不敏感压力将显著增大,趋向大型三甲医院SPN[3,8]对青霉素的MIC分布特征,最终出现青霉素耐药菌株并播散。

本地区呼吸道SPN对青霉素、头孢曲松的MIC显著高于侵袭性SPN,与呼吸道SPN在患儿体内定值时间长,受抗菌素选择压力而逐渐筛选,侵袭性菌株可能致病性强但在患儿体内定值时间不长,仍然显示较低的MIC有关,应避免过度治疗呼吸道定值的SPN以导致耐药;连续两年耐药性分析显示本地区SPN对青霉素和头孢曲松的MIC均显著升高,与孙宏莉[9]、付盼[10]等连续性监测2-4年研究结果一致,结合SPN对青霉素和头孢曲松的MIC随年龄增大有显著性增高的趋势,均反映随患儿年龄增加暴露抗菌素时间增多及选择压力,必然筛选出对青霉素等β内酰胺类抗菌素的MIC较高的SPN,即出现“基线MIC漂移”,最终将导致细菌适应性耐药,临床及实验室应密切观察SPN“基线MIC漂移”情况,尽早发现可能出现耐药的菌株,合理使用抗菌素,阻断其进展,以延缓SPN对β内酰胺类抗菌素的耐药性增加。

CLSI2008标准[4]说明,非脑膜炎SPN如对青霉素的MIC≦2 μ g/ml等同于对阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢三代等均敏感,WHO推荐[11]对儿童非重症肺炎的一线用药是阿莫西林,二线用药是复方新诺明,总结本研究及其他国内SPN耐药分析[3,8],复方新诺明在我国已不适用,对于本地区感染SPN的非重症肺炎,阿莫西林、青霉素(静脉）仍具有很好敏感性,青霉素过敏及严重感染可以选用头孢三代、万古霉素及呼吸类奎诺酮类抗菌药,因此,在儿童CARTI治疗中,正确合理应用阿莫西林、青霉素等仍然敏感但较低级别的抗菌药,对于减小抗菌药选择性压力,控制本地区SPN“基线MIC漂移”进展有重要意义。

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