动态心电图48小时监测吸烟致变异性心绞痛1例

刘功来，周连杰

(聊城市传染病医院心电图室，山东聊城252000)

患者，男，68岁，间断出现胸闷、胸痛恶心呕吐7天。7天来反复胸痛，伴有出汗，恶心，持续10～20分钟发作时间多为白天，有高血压病史，大量吸烟史。查体神志清晰呼吸正常，血压145/95 mmHg，心率85次/min，心律正常，无杂音，双肺呼吸音正常，腹软肝脾未触及，肠鸣音正常，生理反射正常，病理反射未引出。常规心电图检查为正常，行动态心电图48小时检查，病人第一天上午连续吸3支烟下午连续吸2支烟，第二天晚上3支烟后出现胸痛胸闷胃痛，动态心电图显示高侧壁I aVL导联前壁V2～V5导联S-T段抬高胸导联0.5～1.2 mV，持续10分钟至20分钟，疼痛缓解后S-T段回落至基线水平。心肌酶，肌钙蛋白均正常，冠状动脉造影显示左主干正常，前降支进中段75%狭窄，回旋支中远端狭窄50%，右冠状动脉正常。诊断高血压、冠心病、变异性心绞痛。治疗措施戒烟降压地尔硫卓，阿托伐他丁钙，低分子肝素，单硝酸异山梨酯，阿司匹林，氯吡格雷。出院后7天病情稳定，未出现异常的临床表现。

讨论心绞痛是冠心病的一种，临床可分为稳定性心绞痛和不稳定型心绞痛两大类型，稳定性心绞痛临床表现突出容易诊断。不稳定型心绞痛由于临床表现多样化症状不典型临床诊断较为困难。其中变异性心绞痛具有短暂S-T段抬高的特异的心电图变化仍被临床所保留，其他如恶化型心绞痛，卧位型心绞痛、静息心绞痛，梗死后心绞痛，混合性心绞痛等，目前已趋向统称为不稳定型心绞痛。变异性心绞痛是指继发于大血管痉挛的心绞痛，特征是心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，伴有S-T段抬高的一种特殊类型，变异性心绞痛的预后比较严重，它能导致急性心肌梗死，严重心律失常包括室性心动过速，室颤和猝死。吸烟可使血清高密度脂蛋白下降，纤维蛋白原增高，促使血栓形成，增加冠脉堵塞的危险。吸烟能促使冠状动脉痉挛，有些冠状动脉粥样硬化程度较轻也能导致心肌梗死发生，甚至死亡。本例心电图表现高侧壁前S-T段抬高呈弓背向上型与T波融合。变异性心绞痛的预后比较严重，及时正确的诊断非常重要，由于变异性心绞痛多为一过性。常规心电图很难发现，而该类病人的运动试验又常呈阴性，因此动态心电图在变异性心绞痛诊断中优势突出，成为一个很有力的诊断手段。12导联动态心电图对变异性心绞痛诊断的准确性较高，除定型作用外，还能记录到发作过程的多种信息，是无创，有效的一种诊断方法。而48小时动态心电图较12小时动态心电图检测时间更长，信息量更大，对提高变异性心绞痛的诱因诊断方面起到一定的作用。由此可见，动态心电图对变异性心绞痛的诊断治疗有重要的临床应用价值。