Mirizzi综合征的术前诊断及腹腔镜手术治疗

孟令勤，刘 源，王鹤令，杨福全，刘金钢

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳110004)

Mirizzi综合征(MS)是指因胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿、持续压迫肝总管引起的以梗阻性黄疸和胆管炎为特征的临床综合征，严重者引起胆囊胆管瘘，其发病率为同期胆囊切除手术的 1．0% ～2．7%［1，2］。MS 术前诊断困难，术中较易发生胆管损伤［3］，曾经被认为是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证。近年来，随着经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)及磁共振胰胆管成像术(MRCP)的发展及广泛应用，该病的术前诊断率有了明显提高［4］。同时由于腹腔镜手术经验的积累和手术技术的改进，开始逐步用于MS的治疗［5］。2006～2010年，我院收治MS患者38例，术前确诊21例，26例行腹腔镜手术治疗。现分析如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组38例患者中，男17例，女21例;年龄38～75岁;病程6个月～20 a。其中35例有黄疸病史及反复发作的胆绞痛史。有血清总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶及谷丙转氨酶升高等梗阻性黄疸表现者32例。术前确诊MS者21例。急诊手术11例(术前确诊3例)，择期手术27例(术前确诊18例)。按照 Csendes分型标准［6］，本组Ⅰ型11例、Ⅱ型15例、Ⅲ型12例、Ⅳ型1例。

1．2 术前影像学检查 所有患者均行B超检查并提示胆囊结石，其中提示胆囊颈部结石嵌顿24例、肝内胆管扩张30例、胆总管扩张5例、合并胆总管结石3例，有5例提示为MS。9例行CT检查，提示胆囊颈部或胆囊管结石5例、肝内胆管扩张5例，有1例提示MS。行MRCP检查15例，诊断为MS者12例。行ERCP检查18例，诊断为MS者15例。MRCP或ERCP的典型表现为肝总管边缘有完整的充盈缺损，此充盈缺损以上的肝总管及肝内胆管轻至重度扩张，有的患者同时合并胆囊萎缩及胆囊结石。

1．3 治疗方法 术前行ERCP者均留置鼻胆管引流，其中5例合并胆总管结石者同时行十二指肠乳头肌切开取石成功。直接行开腹手术12例，腹腔镜手术26例(其中3例中转开腹手术:2例因粘连重出血较多，1例腹腔镜操作困难)。术中均证实为MS。无论开腹或腹腔镜手术，Ⅰ型仅行胆囊切除术或胆囊部分切除术，Ⅱ、Ⅲ型行胆囊切除后根据胆管损伤程度予以瘘口缝合修补或带蒂胆囊瓣修复+远侧总胆管置T管引流，Ⅳ型行胆管空肠Roux-en-Y端侧吻合术。Ⅰ型疑有结石脱落入胆总管者及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者，均从胆囊管或瘘口置入胆道镜探查胆管，发现并取出结石者4例。术后均于文氏孔处留置引流管。

2 结果

全组术后恢复良好，无手术死亡者。术后黄疸消退，肝功能恢复;3例切口感染，换药愈合;4例发生少量胆汁漏，引流4～13 d愈合。T管引流的患者，术后3个月造影并胆道镜探查后拔除T管。术后32例获随访，随访10个月～5 a，其中29例情况良好，3例再发胆管结石经EST取石成功。

3 讨论

MS发病的解剖学基础:①胆囊管开口过低或平行于胆总管;②相邻的胆囊管和肝总管管壁有时缺如，仅间隔一层覆有胆管上皮的薄纤维膜;③有时周围组织形成一鞘样结构，将胆囊管与肝总管一并包裹在内。这样胆囊结石如嵌顿在胆囊管内，易压迫肝总管使之狭窄，以致形成内瘘。目前，MS有多种分类方法。McSherry将MS分为两型:Ⅰ型，胆囊管或胆囊颈部的结石外在性压迫邻近的肝总管;Ⅱ型，胆囊、肝总管壁受压坏死形成胆囊胆管内瘘。Csendes按照肝总管壁受压程度将MS分为四型:Ⅰ型，胆囊管或颈部结石嵌顿压迫肝总管，又称MS原型;Ⅱ型，胆囊胆管瘘形成，瘘管口径小于胆管周径的1/3;Ⅲ型，瘘管口径超过胆管周径的1/3，但小于2/3;Ⅳ型，胆囊胆管瘘完全破坏了胆管壁。我们认为后一种分型更妥，有利于术式选择。

近年来，随着B超、CT、ERCP和MRCP等先进的影像学诊断技术的普及和临床医师对MS认识的提高，使其术前确诊率有了较大提高。B超是筛查MS的首选检查方法，对肝胆系统结石、胆管扩张、胆囊炎症及胆囊肿大的诊断有很高的敏感性，但对MS诊断的敏感性只有27%［7］。本组B超检查提示胆囊结石，合并胆囊颈部结石嵌顿24例、肝内胆管扩张30例、胆总管扩张5例、胆总管结石3例，但只有5例提示为MS。CT也存在同样问题，且有些结石在CT上不能发现，但CT图像客观性强。ERCP是诊断本病的重要手段，可通过胆管造影直接显示结石压迫导致的胆管偏位、偏侧性(外压性)充盈缺损，凭其边缘光整的征象以判断MS的可能性。但该检查具有损伤性，现应用较少。MRCP是近年来快速发展起来的一种非介入性胰胆管成像技术，无需造影剂、无损伤、无并发症等，能很好地显示胆管系统的解剖结构，直接提示肝总管受压与胆囊管结石、肝总管以上区域扩张。近年来，我们对胆石症患者术前常规行MRCP或超声内镜检查以明确胆总管病变，对高度怀疑胆总管有病变者则首选ERCP(ERCP能够同时进行胆管引流及取石治疗，这是MRCP所不能替代的)。

鉴于MS患者的胆囊三角解剖变异及严重的纤维粘连，腹腔镜手术曾被视为禁忌或相对禁忌证。但近年来，腹腔镜手术开始用于MS的治疗，并取得了较好效果［8］。本组38例患者直接行开腹手术治疗12例，原因为患者肺功能不佳，不能耐受气腹;行腹腔镜手术治疗26例，其中3例中转开腹手术，23例腹腔镜手术顺利。术中均证实为MS。我们认为，术中应细心分离胆囊三角，逐步分离胆囊颈与肝总管的粘连;分离时尽可能靠近胆囊壶腹，以免损伤肝总管。先将嵌顿的结石推进胆囊，如遇胆囊结石紧密嵌顿于胆囊颈部及胆囊管壁内无法推动，则行胆囊部分切除或纵行切开胆囊、胆囊管前壁，取出结石，尽量多保留胆囊颈部，以便用胆囊残端修补缺损的胆管。如疑有胆管结石或胆囊结石掉入胆管，即自胆囊管或切开胆总管行胆道镜探查，如有结石则用取石篮取石，如有瘘口则根据具体情况予以修补并视情况行T管引流。通常情况下，对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型MS，腹腔镜手术基本顺利，但在显露不清、操作困难时应果断中转开腹手术，以避免副损伤。Ⅳ型MS因修补困难，宜行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，通常需开腹手术治疗。

总之，ERCP、MRCP检查是MS术前诊断的有效方法，腹腔镜手术治疗MS效果良好。提高对MS的认识和术前明确诊断，是手术成功的基础，熟练的腹腔镜操作技术是腹腔镜手术治疗MS成功的关键。

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