小剂量吗啡联合地塞米松在臂丛神经阻滞术后镇痛中的应用

张 楠

(银川市第一人民医院，银川750001)

臂丛神经阻滞术后，传统镇痛方案需多次用药，且镇痛持续时间短，很难满足临床需要［1］。为提高臂丛神经阻滞术后镇痛效果［2］，2009年1月～2010年12月，我们观察了小剂量吗啡联合地塞米松在臂丛神经阻滞术后镇痛中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 85例拟行上肢手术的患者，男51例，女34例;年22～51岁，中位年龄34.5岁;体质量51～62 kg，平均54 kg;ASAⅠ～Ⅱ级。其中尺桡骨折48例，肱骨骨折20例，28例，肌腱断裂9例。将患者随机分为A组25例、B组23例、C组37例。

1.2 用药及观察方法 根据患者手术部位采用腋路或肌间沟臂丛神经阻滞，手术持续时间2 h左右。臂丛神经阻滞用药0.375%罗哌卡因和0.5%利多卡因混合液30～40 ml。A组神经阻滞用药混合液加地塞米松10 mg，B组神经阻滞用药混合液加用吗啡2 mg，C组神经阻滞用药混合液加用地塞米松10 mg、吗啡2 mg。有效镇痛持续时间评定标准参照文献［3］，记录有效镇痛期间恶心呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应发生情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 14.8统计软件。计数资料比较用χ2检验;计量资料以±s表示，数据比较用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组有效镇痛持续时间比较 A、B、C组有效镇痛持续时间分别为(9.6±1.2)、(23.5±1.4)、(38.2±1.5)h ，B 组与 A 组比较，P ＜0.05;C 组与A、B 组比较，P 均 ＜0.05。

2.2 三组不良反应情况比较 A组无恶心呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应出现;B组出现恶心呕吐7 例(30.4%)、皮肤瘙痒 6 例(26.1%)、呼吸抑制 1例(4.3%);C组出现恶心呕吐 2例(5.4%)、皮肤瘙痒 1 例(2.7%)、呼吸抑制 1 例(2.7%)。B组恶心呕吐、皮肤瘙痒与A组比较，P均＜0.05;C组与A组比较，P均＞0.05。

3 讨论

臂丛神经阻滞术后，既往多采用肌注阿片类镇痛药镇痛。但大量研究发现，此法有效镇痛持续时间短，需反复用药，且常会导致呼吸或循环功能障碍而引起严重的不良反应［4］。为增加神经阻滞术后的镇痛作用，有学者［5］在臂丛神经阻滞时的用药中加入地塞米松或吗啡。

吗啡是阿片类镇痛药的代表，其镇痛机理与阿片受体有关，被机体吸收的药物分散到周围神经系统的周围，直接作用于阿片受体而发挥镇痛作用［6］。但吗啡被血液循环系统吸收后，或通过硬膜外腔弥散入脑脊液，会兴奋呕吐中枢而引起呕吐，或与上颈髓感觉区结合而引起皮肤瘙痒，与化学感受区结合而诱发呼吸抑制。有文献报道［7］，其恶心呕吐发生率约为40%，皮肤疾痒发生率约为50%。虽然加用吗啡延长了镇痛时间，不良反应大多通过对症处理能够缓解，但很多患者医嘱依从性依然较差。

近年来有学者报道［8］，局麻时加用地塞米松，可使布比卡因的麻醉效应及作用时间得以增加。其原因可能为，地塞米松化学结构为较大分子，且其空间结构复杂，对布比卡因的吸收与代谢过程产生影响，进而导致布比卡因药物作用时间显著增加。另有学者认为［9］，地塞米松和罗哌卡因联用时延长了作用时间，可能为地塞米松作为罗哌卡因载体，使罗哌卡因代谢合成降低，同时对罗哌卡因的麻醉效应起到协同作用。同时有文献报道，地塞米松可通过增加机体对胆碱酯酶抑制剂的敏感性而起到抗呕吐的作用，也可通过免疫抑制作用而缓解皮肤瘙痒症状。鉴于上述理论，本研究在臂丛神经阻滞术时联合应用吗啡和地塞米松，结果显示，术后有效镇痛持续时间显著长于其他两组。其原因可能为，地塞米松不但可延长罗哌卡因的镇痛效应，也能延长吗啡的镇痛效应［10］。同时研究结果还显示，吗啡联合地塞米松组的患者，有效镇痛期间的恶心呕吐者发生率为5.4%，皮肤瘙痒者发生率为2.7%，均显著低于吗啡组患者的30.4%和26.1%。这表明臂丛神经阻滞术加用小剂量吗啡和地塞米松，可显著延长术后镇痛时间，且不良反应发生率较低。

［1］Mariano ER，Afra R，Loland VJ，et al.Continuous interscalene brachial plexus block via an ultrasound-guided posterior approach:a randomized， triple-masked， placebo-controlled study［J］.Anesth Analg，2009，108(5):1688-1694.

［2］张莉莉，罗宏柏，李菁菁，等.联合应用止吐药预防吗啡导致的术后恶心呕吐的临床观察［J］.实用医学杂志，2011，27(8):1427-1429.

［3］王小明，喻翔卿，徐中萍.吗啡联合地塞米松在臂丛神经阻滞术后镇痛中的应用［J］.苏州大学学报(医学版)，2010，30(5):1089-1090.

［4］Riazi S，Carmichael N，Awad I，et al.Effect of local anaesthetic volume(20 vs 5 ml)on the efficacy and respiratory consequences of ultrasound-guided interscalene brachial plexus block［J］.Br J Anaesth，2008，101(4):549-556.

［5］Ye B，Wang S，Zhang L.Studies on the detoxification effects and acute toxicity of a mixture of cis-sec-butyl-1-propoenyl disulphide and trans-sec-butyl-1-propoenyl disulphide isolated from crude essential oil of Ferula sinkiangensis K.M.Shen，a Chinese traditional herbal medicine［J］.Nat Prod Res，2011，25(12):1161-1170.

［6］Thacker PG，Callstrom MR，Curry TB，et al.Palliation of painful metastatic disease involving bone with imaging-guided treatment:comparison of patients＇immediate response to radiofrequency ablation and cryoablation［J］.AJR Am J Roentgenol，2011，197(2):510-515.

［7］Brugnatelli S，Gattoni E，Grasso D，et al.Single-dose palonosetron and dexamethasone in preventing nausea and vomiting induced by moderately emetogenic chemotherapy in breast and colorectal cancer patients［J］.Tumori，2011，97(3):362-366.

［8］Sato S，Shirato K，Tachiyashiki K，et al.Synthesized glucocorticoid，dexamethasone regulates the expressions of β(2)-adrenoceptor and glucocorticoid receptor mRNAs but not proteins in slowtwitch soleus muscle of rats［J］.J Toxicol Sci，2011，36(4):479-486.

［9］袁文锋，王芝泽，杜云林，等.硬膜外吗啡、新斯的明及地塞米松配伍用于术后镇痛的临床观察［J］.现代预防医学，2009，36(16):3183-3184.

［10］翟美丽，陈怡，于泳浩.地塞米松对慢性吗啡耐受大鼠脊髓背角神经元凋亡的影响［J］.中国现代医学杂志，2011，21(10):1140-1142.