去上皮瓣LASEK矫正中低度近视临床观察

杨志浩，周文天，俞益丰，龙爱华，曾 平

(1新钢集团中心医院，江西新余338001;2南昌大学第二附属医院)

LASEK是一种结合了准分子激光角膜切削术(PRK)和LASIK优点而减少了缺点的屈光手术方式，是近十几年来治疗近视的常用方法。但术中制作角膜上皮瓣时，常会遇到瓣游离或碎瓣的情况，只能将瓣完全去除。不过有关去上皮瓣LASEK矫正中低度近视的有效性及安全性尚无大宗病例的总结报告，我们对此进行了观察。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年4月～2010年10月在江西新余新钢集团中心医院接受手术治疗的双眼中低度近视患者80例，男38例，女42例;年龄18～40岁。术前双眼等效球镜为－1.00～6.00 D，术前角膜中央厚度为465～566 μm，最佳矫正视力0.8～1.2 。术前两眼裸眼视力、屈光度、最佳矫正视力、眼前节、眼压、眼位、泪液分泌试验等相近。术前行泪道冲洗、三面镜眼底检查、角膜测厚、角膜地形图及波前像差等检查。

1.2 手术方法 所有患者先行一眼的标准LASEK，另一眼行去上皮瓣的LASEK;如先行标准LASEK的眼术中出现碎瓣或游离瓣，则改为去上皮瓣的LASEK，另一眼则行标准LASEK。术后5～7 d取出绷带式抛弃性软性角膜接触镜，角膜上皮存在地图样水肿小片时可适当延迟24 h以上取镜。0.3%氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，连续2周;玻璃酸钠滴眼液滴眼，每日4次，根据干眼情况适当调整用量，连续应用3～6个月;碘必殊滴眼液滴眼，每日4次，连续2周，以后每2～4周递减1次，依据角膜上皮下浑浊(Haze)的发生发展、眼压变化等及时调整应用次数，共3～5个月。

1.3 术后观察 术后第1、3、5、7天复查，之后每2周～1个月复查1次，随访6个月。观察并记录患者的主觉症状、术后角膜上皮修复时间、角膜上皮瓣状况、结膜充血程度、视力，屈光、裂隙灯显微镜下观察Haze情况，进行角膜地形图、眼压、波前像差等检查。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计数资料比较用χ2检验，计量资料比较用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

接受去上皮瓣LASEK及标准LASEK的眼均为80眼。

2.1 术眼疼痛 术后第1天，去上皮瓣LASEK眼疼痛为0、1、2、3 级(0 级:无疼痛感觉;1 级:轻微疼痛，但不影响正常生活;2级:疼痛比较明显，但能忍受;3级:疼痛明显，需口服止痛药)者分别为0、34、45、1 眼，标准 LASEK 眼疼痛为 0、1、2、3 级者分别为0、21、53、6 眼，两术眼相比，P ＜0.05。

2.2 结膜充血 所有患者术后两眼均有不同程度的眼结膜充血改变，两术眼评分均＜2分(0分:无充血;1分:轻度充血;2分:中度充血;3分:重度充血;4分:重度充血伴结膜水肿)。

2.3 角膜上皮愈合时间 去上皮瓣LASEK眼角膜上皮愈合时间平均3.10 d，标准LASEK眼为3.68 d，两者相比，P ＜0.05。

2.4 角膜上皮瓣状态 标准LASEK眼中有65眼在术后按预期取绷带式角膜接触镜，15例延期取镜(主要原因为取镜时发现角膜上皮小片状不规则过度增生、地图样水肿、角膜上皮瓣皱褶。去上皮瓣LASEK眼肿76眼按预期取绷带式角膜接触镜，4眼延期取镜(主要原因为角膜上皮不规则地图样水肿或小月牙形片状缺失)。

2.5 术后视力 术后1周及1、3、6个月，去上皮LASEK 眼的裸眼视力分别为 0.88±0.17、0.98±0.16、1.02±0.15、1.08±0.15，标准 LASEK 眼分别为0.65± 0.14、0.82± 0.15、1.00± 0.22、1.05±0.20。两者术后1周及1个月时的视力相比，P均＜0.05;术后3、6 个月时相比，P 均 ＞0.05。

2.6 术后Haze 术后1、3、6个月，去上皮 LASEK眼中出现0.5级以上Haze(0.5级:裂隙灯显微镜下仔细分辨能看出;1级:裂隙灯显微镜下容易看到，但不影响视力;2级:影响视力，不影响观查虹膜纹理;3级:影响观察虹膜纹理;4级:不能窥见虹膜纹理)的眼分别为9、5、3眼，标准LASEK眼肿分别为15、10、8 眼，两者相比，P ＜0.05。

3 讨论

LASEK的优点主要表现在创建了激光切削后能立即覆盖角膜基质的完整角膜上皮瓣，抑制了PRK术后创面的愈合反应，术后视力恢复较快而稳定且眼痛较轻，适用于角膜较薄、小睑裂、角膜严重新生血管化及长期配戴角膜接触镜的近视患者［1］;术中不需要角膜刀制瓣及负压吸引，提高了手术的安全性［2］;LASEK术中如果发生角膜上皮瓣制作不理想，可立即转换成较容易操作的PRK或等待角膜上皮愈合后短期内再次手术。

随着更多LASEK的开展，临床工作者发现，将角膜上皮瓣去除的LASEK患者在视力预后、眼疼痛及Haze等方面优于将瓣复位或保留上皮瓣的患者。本研究结果表明，与标准 LASEK相比，去上皮瓣LASEK矫正中低度近视，术眼视力恢复好、上皮愈合快、术后眼痛轻、Haze发生率低、安全性高、预测性好。

去上皮瓣的LASEK手术采用标准LASEK的手术方法起上皮瓣，然后通过类似白内障手术环行撕囊的方法，去除上皮瓣，常规准分子激光切削，术毕佩带绷带式隐形眼镜。与传统机械去上皮的PRK不同，采用角膜环钻钻切及乙醇松解上皮，去上皮的范围更好控制，切削边缘也更为垂直、锐利、规则，短时间内能使暴露的切削面光滑平整，不致出现机械法PRK去上皮时经常出现的上皮岛残留或过去除。与标准LASEK相比，去上皮瓣的LASEK，减少了乙醇对角膜上皮的毒性作用，重新从周边由角膜缘干细胞移行生长而来的上皮修复快、光滑、均匀，术后刺激症状轻，视力恢复快，由角膜创伤修复产生的Hase也轻，有利于术后疗效和稳定性的维持。同时，去除了角膜上皮瓣，也就没有了与角膜瓣有关的术中术后并发症，减少了由角膜瓣蒂及留瓣上皮生长不均匀所带来的波前像差改变，提高了术眼的视力。

去上皮瓣LASEK拓宽了屈光手术的途径，使术者有了更多的术式选择，是准分子激光近视矫正手术的很好补充。

［1］Bernhard G，Christoph W，Alexandra KD，et al.Vitality of epithelial cells after alcohol exposure during laser-assisted subepithelial keratectomy flap preparation［J］.J Cataract Refract Surg，2002，28(11):1841-1846.

［2］Kornilovsky IM.Clinical results after subepitheliaI photorefractive keratectomy(LASEK)［J］.J Refract Surg，2001，17(3):222-223.