超声引导下经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石效果观察

吴艳辉，张 悦

(贵州航天医院，贵州遵义563003)

泌尿系统结石中以上尿路结石最多见［1］，以往常采用经皮肾穿刺取石术(PCNL)治疗，但该手术的取石通道较粗，一般为 F30～36，易引起肾脏出血［2］。微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)取石管径较小，一般为 F16～18，因此对患者创伤较小［3］。2008年3月～2011年1月，我们采用B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石135例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 上尿路结石135例，男91例，女44例;年龄22～60岁，平均45岁;均经X线腹部平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)、B超检查确诊。其中左输尿管上段结石16例，左肾结石45例，右输尿管上段结石15例，右肾结石59例;单发肾盂结石82例，多发肾盂结石53例;结石直径为1.7～6.3cm。合并有肾积水77例，泌尿系感染59例，肾功能不全9例;有肾脏手术史25例。

1.2 手术方法 本组采用连续硬脊膜阻滞外麻醉加蛛网膜下腔麻醉，患者取截石位，术者在患者患肾侧逆行插入F6～F7输尿管导管;然后再置患者于俯卧位，在患者肾区腹部的位置垫一小软垫。由助手从输尿管导管内注入无菌生理盐水，用以扩大患病部位集合系统的容积;然后以无菌液体石蜡作为超声介质，用低频B超探头对患病部位进行术中扫描定位。以第12肋缘下或第11肋间、腋后线至肩胛线之间为穿刺点，在B超监测引导下用18 G肾穿刺针穿刺患侧肾盏，甚至直接穿刺到结石表面。此时再从输尿管导管向肾盂内注入无菌生理盐水，如有尿液从穿刺针内溢出，即可引入斑马导丝。顺着斑马导丝，用筋膜扩张器扩张穿刺通道;先从F10开始，然后按2个单位逐次递增，一直扩张至 F18，留置F16～18的Peel-away薄皮鞘，即建立经皮肾取石通道。将F8.0/9.8输尿管硬镜送入患肾集合系统，用灌注泵持续冲洗患病部位，保持术野清晰;在内镜工作腔道中置入钬激光光纤，对输尿管结石功率调至10～20 W，对肾结石功率调至25～40 W，将结石击碎。较大结石可用取石钳夹出体外，较小结石则用灌注泵的高压脉冲水流冲出。术后3～5 d内复查KUB，如发现明显的残余结石，且最大直径≥1.2cm者可二期进行碎石;如果残余结石最大直径为0.5～1.2cm者，可进行体外冲击波碎石术(ESWL);残余结石直径≤0.4cm者，予以排石药口服治疗。

2 结果

在B超引导下，本组均一期成功建立皮肤肾脏通路。碎石手术时间为90～170 min，平均125 min。其中102例行一期碎石术，16例行二期碎石术，7例术后服药排石，10例术后1个月行体外冲击波碎石术。术后2个月复查KUB，结石已排尽121例，结石有残余14例。本组术后均有肉眼血尿，持续3～6 d;术后出现发热15例，治疗1～5 d体温恢复正常;术后出现大出血并输血2例;均未发生腹腔脏器损伤等其他严重并发症。

3 讨论

目前，尿路结石的形成机制仍未完全阐明，尚无十分理想的预防方法。根据发病部位不同，尿路结石可分为上尿路结石、膀胱结石、尿道结石等。近几十年来，我国上尿路结石发病率明显提高，下尿路结石日趋少见［4］。

目前，国内外治疗上尿路结石的主要方法有［4］:①保守疗法:当结石直径 ＜0.6cm、光滑，患者无尿路梗阻、感染，结石类型为纯尿酸石及胱氨酸结石时，可优先考虑此法。但是当结石直径＜0.4cm、光滑时，90%的患者结石能自行排出。②ESWL:首先通过X线、B超对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石。该法安全有效，适用于大多数上尿路结石患者，特别是结石直径＜2.5cm时。但当患者合并结石远端尿路梗阻、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器、肾功能不全、急性尿路感染等疾病时则不适宜使用此法。③开放式手术:通过切开输尿管、肾盂等脏器取石，仅少数患者需用此方法。④非开放式手术:该法包括输尿管肾镜取石或碎石术、PCNL、MPCNL 等。

微创经皮肾镜钬激光碎石术是腔内泌尿外科手术的一个重要术式，手术能否成功的关键是碎石通道的建立［5，6］。目前，肾穿刺定位的引导方法有 X线和B超两种。X线在定位过程中，应先向患者注射一定量的造影剂，但X线只能提供患病部位的平面影像，不能反映肾实质的厚度;此外，X线对人体有危害，这些限制了X线在定位过程中的应用。而B超无辐射，能提供患病部位的二维成像，可具体反映结石部位与邻近组织、器官之间的相互解剖关系，从而适合手术者选择合适的部位进行准确穿剌［7］。在B超引导下，本组均一期成功建立皮肤肾脏通路。其中102例行一期碎石术，16例行二期碎石术，7例术后服药排石，10例术后1个月行体外冲击波碎石术。由此可见，B超引导下经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗上尿路结石安全、有效。

［1］吴阶平.泌尿外科［M］.济南:山东科学技术出版社，2004:745.

［2］李卫平，王养民，周逢海，等.B超引导下微创经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗肾结石156例报告［J］.现代泌尿外科杂志，2005，15(1):33-35.

［3］Sandhu C，Anson KM，Parel U.Urinary tract stones-PartⅡ:current status of treatment［J］.Clin Radio，2003，58(6):422-433.

［4］吴在德.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:755-761.

［5］夏明亮，任福祥，甘建国，等.B超引导下微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石［J］.实用临床医学，2009，10(9):40-41.

［6］吴荣佩，郑克立.B超引导经皮肾镜工作通道建立的临床应用［J］.中国内镜杂志，2004，10(2):97-102.

［7］梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:783-788，803-806.