ERCP 联合EST诊治胆总管结石效果观察

方 鹏，郝润春，常万松，冯理想

(武警河南总队医院，郑州450052)

胆总管结石是临床常见病，开腹胆总管切开取石术疗效确切，但手术创伤大，并发症多［1］。2003年12月～2010年12月，我们采用经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)联合十二指肠乳头括约肌切开取石(EST)诊治疑似胆总管结石患者219例，疗效满意。

现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男162例，女57例;年龄27～80岁。病程2～30 a。患者均以不同程度右上腹疼痛、发热、黄疸为主要临床表现，主要表现为不同程度直接胆红素升高，血清总胆红素升高，肝功能酶谱异常。无ERCP及EST禁忌证，碘过敏试验阴性。

1.2 手术方法 患者取偏左侧俯卧位，局麻下置入十二指肠镜到达十二指肠降段寻找到十二指肠乳头，选择性胆管插管，抽取胆汁得到证实，缓慢均匀推注38%泛影葡胺10～30 ml入胆总管内，即行ERCP。透视下观察胆总管情况，摄片证实胆总管结石后，将乳头电切刀插入胆总管，在11～12点方向行EST，一般切口长1.0～1.2cm，特殊情况下也可采用“T”形切口。结石直径小于1.5cm采用取石网篮取石;结石直径1.5～2.5cm采用碎石篮取石;泥沙样小结石采用EST或乳头括约肌球囊扩张后取石;结石巨大和胆总管内多发结石，取石网篮及碎石篮均不能将结石套住者，行腹腔镜胆囊切除胆道探察取石术“T”管引流。取完结石后继续缓慢推注造影剂，透视下及摄片观察结石是否取净以及胆总管、周围组织情况，撤出内窥镜后进一步观察造影剂走行情况。

2 结果

本组219例经ERCP证实胆总管结石189例，经EST取石成功181例，取石成功率为96.1%。手术时间平均为40 min。4例巨大结石(直径大于3.0cm)和4例胆总管内多发结石择期行腹腔镜胆道镜取石或直接切开胆总管T管引流。1例行EST后切口出血，立即停止手术并给予止血治疗后好转。术中患者均有不同程度咽部刺激、恶心、呕吐、腹胀、轻度腹痛等症状，未出现严重并发症如肠穿孔和急性胰腺炎，无死亡病例。

3 讨论

ERCP是诊断胆胰疾病的重要手段，可以清楚地显示胆管、结石形态、部位及胆管本身病变，在胆总管结石的诊治中均有重要意义。术中ERCP可直接看到病变所在部位、性质、程度，还可作活检，减少了漏诊或误诊［2，3］。本研究结果显示，ERCP 联合EST治疗胆总管结石，避免了胆总管切开，减少了医源性损伤，缩短了手术操作时间，使并发症的发生率大大降低。若取石失败，即转开腹手术治疗，亦可取得满意效果。结石在胆管下端嵌顿合并急性胆管炎时，乳头充血水肿，切开刀及导丝插入胆管困难，可用针型刀在隆起的乳头上开窗切开胆管取出结石。对胆总管结石直径大于2.5cm，结石嵌顿或者并发切口出血者不宜行EST治疗。若胆总管继发结石同时合并胆总管末端狭窄者，则狭窄段的宽度应小于3cm，否则不宜行EST。

行ERCP时应注意，结石较大者胆总管内造影剂分布不均匀，其内可见形态不规则充盈缺损影，边缘清楚，胆总管中上段管径扩张，直径为0.9～2.5cm，未见或仅少许造影剂进入十二指肠腔内，左右肝管部分显影，如肝内胆管结石近端肝内胆管扩张，远端分支不显影或显影较细欠清晰。结石位于胆总管下端近乳头者见一杯口样充盈缺损，中上段胆总管扩张明显，肝管显影相对清晰［4］。泥沙样结石表现为胆总管扩张且其内密度不均匀，管壁不光滑或模糊毛糙，可见多个小点状低密度影［5］。EST取石后再行ERCP可见胆总管内造影剂分布均匀，胆总管直径略见缩窄至0.7～2.2cm，其内充盈缺损影消失，并见大部分造影剂进入十二指肠肠腔内，肝内胆管显影浅淡或基本未见显影，撤出十二指肠镜后透视观察胆总管部分显影，造影剂基本进入十二指肠肠腔内［6］。

［1］周荣军，谭军塘.ERCP及EST的应用中国现代手术学杂志［J］.2002，7(8):1009.

［2］张啸.十二指肠镜术［M］.杭州:浙江科学技术出版社，2000:15.

［3］李虎城，萧荫祺，许红兵，等.内镜下乳头气囊扩张术治疗胆囊切除术后胆总管结石［J］.消化外科，2003，2(11):51.

［4］Kaya M，Petersen BT，Angulo P，et al.Balloon dilation compared to stenting of dominant strictures in primary sclerosing cholangitis［J］.Am J Gastroenterol，2001，96(4):1059-1066

［5］Levy MJ，Baron TH，Gostout CJ，et al.Palliation of malignant extrahepatic biliary obsruction with plastic versus expandable metal stents:an evidence-based approach［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2004，2(4):273-285

［6］Fuente SG，Demaria EJ，Reynolds JD，et al.New development in surgery:nature orfice transluminal endoscopic surgery(NOTES)［J］.Arch Surg，2007，142(3):295-297