急性冠脉综合征人群背景因素与预后关系

2011-08-15 00:45:17熊利平赵媛
四川生理科学杂志 2011年3期
关键词:心血管病冠脉心血管

熊利平 赵媛

(1.大理市第一人民医院心内科;2.大理学院护理学院内儿科护理学教研室,云南 大理671000)

急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome,ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀,继发完全或不完全闭塞性血栓形成病理基础的一组临床综合征、包括不稳定型心绞痛(Unstable angina,UA)、急性非ST段抬高心肌梗死(Non-ST-elevation myocardial infarction,NSTEMI)和急性ST段抬高心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)。在西方国家由急性冠脉综合征造成的死亡人数约占总死亡人数的1/3。在我阿国ACS也成为最为严重的流行病之一,发病率和死亡率呈逐年上升趋势。现就急性冠脉综合征人群的背景因素与预后关系作一综述。

1 急性冠脉综合征人群发病背景因素

1.1 不可干预的危险因素

1.1.1 年龄

本病多见于50岁以上的中老年人,但近年来ACS发病在许多国家出现了年轻化的趋势。尸检资料显示动脉粥样硬化可能在儿童期即已开始。

1.1.2 性别

本病男性多见,45岁之前女性ACS的患病率明显低于男性,这是女性分泌正常浓度雌激素的结果,但是随着绝经期雌激素分泌量的减少,女性ACS的患病率逐年升高,60岁以上女性ACS患病率明显升高,与男性无明显差别。

1.1.3 遗传

家族中有在较年轻时患本病者,其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。

1.2 可干预的危险因素

1.2.1 血脂

血液中脂质含量异常,血浆胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)升高是冠心病发生、发展的必备条件。美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)关于冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防指南2006年更新版提出[1],对于所有冠心病以及其他动脉粥样硬化性疾病患者,应该将 LDL-C降至<2.59 mmol·L-1(100 mg·dl-1并认为将 LDL-C水平进一步降至<1.81 mmol·L-1(70 mg·dl-1)亦为合理。

1.2.2 血压

高血压是常见的心血管病之一,冠状动脉粥样硬化病人60%~70%有高血压,高血压患者ACS发病率较血压正常者高4倍。高血压是导致左心室肥厚(LVH)的主要原因,李岩等[2]研究显示高血压左心室肥厚是急性心血管病和死亡的独立的预测指标。

1.2.3 吸烟

曾有多项研究认为[3]:烟草雾中一氧化碳、尼古丁等可使组织及心肌缺氧,诱发冠状动脉痉挛、血液黏度增高,干扰脂代谢,促进胆固醇类物质沉着;吸烟改变了血脂的构成,使高密度脂蛋白胆固醇减少,低密度脂蛋白胆固醇增加,血清抗氧化作用减低促进了动脉硬化、冠心病的发生、发展。临床研究显示,吸烟使心血管疾病病死率增加50%,心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。与非吸烟者相比,吸烟使冠心病发病提前10年[4]。被动吸烟也增加冠心病的危险性。

1.2.4 饮酒

刘品明等[5]研究发现东亚男性适量饮酒可降低冠心病发病率及病死率,随着饮酒量增加,全因死亡的风险明显增加,每日饮用酒精量不应超过40 g。过量饮酒则会导致ACS、心律失常、高血压等心血管疾病,也会导致肝硬化、酒精性肝病、胃肠道肿瘤等疾病以及引发精神异常、犯罪等社会相关问题。有些学者认为红葡萄酒中多酚类物质和黄酮类成分具有抗氧化作用,饮用红葡萄酒应该是有益健康的,但是众多研究显示不同酒精饮料的心血管保护效应并无差别。

1.2.5 糖尿病

流行病学资料表明,糖尿病(Diabetes mellitus,DM)是冠心病(Coronary heart disease,CHD)发病的独立危险因素[6]。糖尿病患者中ACS发病率较无糖尿病患者高2倍,控制患者糖化血红蛋白水平<6%能更大程度地降低ACS发生率。荟萃分析[7]显示对于糖化血红蛋白在5%以上者每增加1%,心血管事件和死亡率相应的增加20%。

1.2.6 肥胖

腹型肥胖患者心血管疾病风险增加,其原因可能与内脏脂肪的代谢特点有关。体质指数(BMI)和腰围是目前评价肥胖最常用的指标,大量研究证明,随着BMI或腰围水平的增加心血管病危险持续增加[8]。王薇等[9]研究显示在BMI分层中加入腰围指标可增加心血管病代谢危险的检出作用,增加缺血性心血管病发病危险的预测作用。同时,腰臀比(WHR)[10]对于心血管病危险因素有着预测价值,WHR≥0.84是一个警戒线超过界限,预示增加了发生心血管病的危险因素。控制体重,维持BMI在18~24 kg·m-2

1.2.7 心理疾病

近年来,心理问题与心血管疾病之间的相互影响受到普遍关注。研究认为心理社会压力是心血管事件的独立危险因素[11]。邓必勇等[12]2010年报道在住院冠心病患者中,约50%患者并发不同程度地焦虑和(或)抑郁症状。急性冠脉综合征(ACS)患者已占冠心病患者的50%以上,赵宇等[13]研究显示焦虑抑郁在ACS病人中的患病率较高应当引起临床医师的重视,抗焦虑抑郁治疗可以降低急性冠脉综合征伴焦虑抑郁病人的心血管事件的发生率。

1.2.8 高尿酸血症

血中尿酸值增高与心血管疾病的危险因素共存,已成为危害人类健康的一种代谢性疾病,且发病率呈逐年增加趋势。朱文华等[14]研究显示高尿酸血症的程度干预有助于心血管病变的改善,对防治亚临床心血管病变有重要意义。

1.2.9 饮食

进食较多的动物性脂肪、胆固醇、糖和盐,容易导致血脂异常、肥胖、高血压和糖尿病,也会成为ACS发病原因。特别指出的是中国人摄入钠盐严重超标,我们必须减少钠盐摄入,每天食盐控制在6 g以内。

1.2.10 职业

从事体力活动少,脑力活动紧张,经常有紧迫感的工作容易患ACS。有调查显示,机关干部比下田耕作的农民易得此病。

2 急性冠脉综合征的预后

2.1 各类型急性冠脉综合征的近、远期预后

调查显示,ST段抬高急性冠状动脉综合征的住院死亡率高于非ST段抬高急性冠脉综合征(分别是7%和5%),但是6个月的死亡率两者接近(12%vs 13%);长期随访发现,非ST段抬高急性冠脉综合征的死亡率高于ST段抬高急性冠脉综合征,4年随访两者的死亡率相差2倍。这种中长期预后的差异可能与患者的自身情况有关:非ST段抬高急性冠脉综合征患者的年龄偏大,合并有更多的并发症,特别是糖尿病和肾功能不全,冠状动脉或其他血管病变更为严重或广泛,或炎症等刺激因素持续时间更长。不稳定型心绞痛患者的近期死亡率(30天1.7%)比NSTEMI或STEMI患者低。而其远期结局(死亡率和非致死性事件)与NSTEM I相近,NSTEMI的远期预后比STEMI患者更差。

2.2 急性冠脉综合征预后相关因素(危险评分)

很多因素都会影响急性冠脉综合征的预后,国内外有很多学者孜孜不倦的研究了导致ACS预后不同的相关因素.郭晓碧等[15]研究显示了治疗后血肌酐水平升高时影响急性冠脉综合征患者近期预后极其重要的危险因素。Kosuge等[16]报道显示,血清高敏C反应蛋白浓度升高是非ST段抬高的ACS患者30天再发急性心脏事件的独立预测因子。Monteir等[17]报道显示血糖升高时ACS近期及远期不良预后的危险因素。Keller等[18]对1818例急性心梗患者观察分析指出,心肌肌钙蛋白不仅对急性心梗的诊断具有高度的敏感性和特异性,且是30天不良预后的独立预测指标,说明心肌肌钙蛋白对急性心肌梗死的诊断及危险评估均具有临床指导意义。

2007年美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)指南[19]推荐所有有胸痛或其他心肌缺血症状的患者均应接受早期的危险分层,早期危险分层对患者近远期预后的评价均有一定的价值,且高危患者更可以从早期冠脉再开通治疗中获益。GRACE风险评分是对急性冠状动脉综合征患者进行风险评估的首选方法。其中预测院内死亡的危险因素包括:年龄、糖尿病史、高血压病史、心率、收缩压、Killip分级、心脏骤停、初始心肌标志物、初始血清肌酐水平以及ST段偏离程度。预测出院后6个月死亡的危险因素包括:年龄、心肌梗死病史、充血性心力衰竭病史、心率、收缩压、初始血清肌酐水平、初始心肌标志物升高、ST段压低以及未行院内PCI。TIMI危险评分是临床用于ACS另一较常用、价值较大的评分方法。其包括七个独立的危险因子:年龄超过65岁,超过三个冠心病危险因子、冠状动脉造影证实的冠心病、ST段偏移大于0.5 mm、在过去24 h超过两次心绞痛发作、在过去1 w内服用阿司匹林和心肌肌钙蛋白升高。国内学者钟斌等[20]报道显示临床综合风险积分和TIMI血流分级均可用于ACS的预后评估,尤其是对总事件有较好的评估价值。

综上所述,高血脂、高血压、高血糖、高尿酸、不良饮食生活习惯、肥胖、心理疾病等均可引起ACS,对于未得此病的人群我们重在防范,避免出现可干预的危险因素。对于已患有ACS人群,我们对患者先进行早期危险分层,按照冠心病患者饮食生活习惯,规律服药,尽量避免患者出现不良心血管事件,提高患者生存率及生活质量。

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