袢式空肠代胃改良术在胃癌全胃切除术后消化道重建术中的应用

李忠铭,罗满生,雍铁山,邓天亮

(湘雅萍矿合作医院普外科,江西萍乡337000)

1897年,首例全胃切除术后,应用袢式空肠代胃,其方法简便,但容量小,反流性食管炎严重,生活质量差。随着时间的推移,临床经验的积累和循征医学的出现,选择操作简便、术后并发症少、手术死亡率低和能保证一定生活质量的手术已成为大家共同的取向。2004年1月至2006年1月,湘雅萍矿合作医院采用袢式肠代胃改良手术治疗16例全胃切除术后的胃癌患者,取得了较好的效果。报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择行全胃切除术的胃癌患者16例,男12例,女4例;年龄45～72岁,平均(46.6±5.4)岁;体质量45.5～60.3 kg,平均(50.2±3.8)kg。其中胃体癌11例,残胃癌2例,侵及胃体胃窦癌2例,贲门癌1例。TNM分期:Ⅰ期3例,Ⅱ-Ⅲ期11例,Ⅳ期2例。术前均为病理证实。钾3.0～4.5 mmol·L-1,钠128～136 mmol·L-1,氯90～102 mmol·L-1,钙2.0～2.2 mmol·L-1。

1.2 手术方法

16例患者均采用全身麻醉,均经腹入路。全胃切除后,距屈氏韧带45 cm以远处行食道-空肠端侧吻合,将其分别再做2个Braun's侧侧吻合,在2个侧侧吻合口上1/3处用7#线结扎升支,结扎线松紧要适度,可容一血管钳头即可。完成吻合后关腹。

1.3 观察指标

1)术后摄食、体质量和生活质量;2)术后有无饱胀、胃排空、倾倒综合征和食管炎等并发症发生以及血生化指标(钾、钠、氯、钙)的变化等情况;3)术后3个月行钡餐检查,了解食物的储存功能。

1.4 生活质量判断标准

按Visick分级指数分为Ⅳ级:Ⅰ级为基本正常;Ⅱ级为轻度症状;Ⅲ级为严重症状;Ⅳ级为不能耐受。

2 结果

16例患者中,术后病理诊断为管状腺癌8例,印戒细胞癌1例,低分化腺癌2例,乳头状腺癌5例。

16例患者术后均获随访,随访时间6个月～3年。16例患者术后3 d即可饮水,5 d进流质,7 d可进半流质,30 d可进普食。3例死于术后复发和转移。13例存活,无一例出现饱胀、胃排空、反流性食管炎和倾倒综合征等并发症。术后体质量(52.5±4.3)kg和血生化指标[钾(3.6±2.0)mmol·L-1,钠(136.0±1.0)mmol·L-1,氯(98.0±3.0)mmol·L-1,钙(2.0±1.0)mmol·L-1]均较术前有明显的改善。术后经钡餐检查,口服钡剂经过30、60、120 min后分别有40%、60%、90%由代胃肠袢排出。Visick分级指数为Ⅰ级6例,Ⅱ级10例。

3 讨论

全胃切除对机体的生理干扰较大,破坏了消化道的连续性和完整性,影响了食物的消化和吸收。有的出现了术后并发症,如反流性食管炎、倾倒综合征、顽固性贫血、上腹胀满及营养障碍等。而这些术后并发症的发生与消化道重建的方式有重要的关系,对患者的生存质量十分重要,这点已为多年的临床实践所证明[1]。对于消化道重建方式,多数学者认为全胃切除术后消化道重建应该符合下列原则:1)形成食物贮库;2)保持十二指肠食物通道的连续性;3)防止反流性食管炎;4)食物贮库向小肠呈梯度排空。迄今还没有一种方式能满足上述所有要求[2]。

全胃切除术后消化道重建术有以下几种类型:1)小肠和结肠重建;2)贮袋和非贮袋重建;3)保持和弃置十二指肠连续性重建;4)抗反流和非抗反流重建[3]。而结肠重建、贮袋重建及Roux-en-Y吻合均需切断肠管,手术相对较复杂,增加了因损伤支配肠管神经所引起的肠蠕动功能障碍[4]。袢式空肠代胃术是全胃切除术后所行代胃术,方法简便。但食糜容量小,反流性食管炎较为严重,目前已很少用。本组采用改良术式,就是在其基础上将代胃空肠袢增加1倍,作2个Braun's侧侧吻合,在吻合口上1/3处结扎升支。本式的优点是:1)代胃空肠袢保持消化道原有的连续性,不需切断肠管,血运良好,减少吻合口瘘的发生,减少了因支配肠管神经损伤所引起的肠蠕动功能障碍;2)增加了食物的贮存功能,防止倾倒综合征;3)由于升支袢结扎,十二指肠液经过第2个侧侧口流入输出支的远端,故本组无一例出现反流性食管炎。

总之,袢式空肠代胃改良术构建了足够的食物贮存库,保证了重建消化道神经-肌肉功能的连续性,减少了并发症,提高了患者的生存质量,是一种比较合理的术式。

[1] 郝希山,王殿昌.腹部肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2003:229.

[2] 詹文华.循证医学和全胃切除后消化道重建[J].中国实用外科杂志,2004,24(9):514-515.

[3] 季加孚.全胃切除术后的消化道重建[J].中国实用外科杂志,2004,24(9):517.

[4] Mirza M S,Longman R J,Farrokhyar F,et al.Long-term outcomes for laparoscopic versus open resection of nonmetastatic colorectal cancer[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2008,18(5):679-685.