桥本甲状腺炎的外科治疗

柳勤斌,李旭方,陈奕豪,张汉建

(汕头市第四人民医院普外科,广东汕头515021)

慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎,是一种甲状腺间质淋巴细胞浸润的器官特异性自身免疫性甲状腺疾病。以往因考虑到手术可能引起或加重病人甲状腺功能减退症状[1],多数学者认为桥本甲状腺炎不宜手术治疗[2],但近年此观点有所改变,多数学者认为手术指征应适当宽松[3]。为此,笔者对45例桥本甲状腺炎病人均行手术及术后药物替代治疗,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年9月至2007年9月在汕头市第四人民医院进行手术并术后病理确诊的桥本甲状腺炎病人45例,其中男12例,女33例,年龄22～71岁,平均47.1岁,病程6个月～3年2个月,平均1年3个月。均因“颈前肿物”就诊。其中5例为单侧结节,19例为双侧甲状腺弥漫性肿大伴结节,表现为Ⅲ度以上甲状腺肿大13例,有较严重压迫症状8例(5例表现为呼吸困难),7例伴有颈部淋巴结肿大。手术前细针穿刺细胞学检查提示癌变3例,不能确诊3例。45例病人术前均无明显甲状腺功能减退表现。

1.2 辅助检查

45例病人术前均行B超检查。其中实性占位病变30例,囊性占位病变5例,混合性占位病变6例,结节坏死囊变伴钙化4例(其中细针穿刺细胞学检查提示癌变可能3例)。T3 3.1～21.8 pmol·L-1、T4(9.1～26.6 pmol·L-1)高于正常3例,其余均在正常范围内(T3 3.1～4.9 pmol·L-1、T4 9.1～21.9 pmol·L-1);促甲状腺激素(0.5～5.3 U·L-1)高于正常2例,其余均在正常范围内(0.5～2.5 U·L-1)。甲状腺球蛋白抗体(TGA)、甲状腺微粒体抗体(TMA)测定:3例阳性,其余均为阴性。

1.3 治疗方法

45例病人均行手术治疗。手术方式:行双侧甲状腺次全切除加峡部切除25例,一侧腺叶大部切除加峡部切除9例,单纯峡部切除8例,一侧全切加对侧次全加峡部切除3例(均为合并甲状腺癌病人)。

45例病人术后均采用左旋甲状腺素钠片(扬子江药业集团四川海蓉药业有限公司,批号:P20080130125550343)替代治疗。一般自50 μ g·d-1开始,每2周测定甲状腺功能。根据FT4、TSH结果逐渐调整剂量至维持量。45例病人持续服用1～2年。

2 结果

45例病人均经术中病理冰冻切片及术后石蜡切片检查证实为桥本氏甲状腺炎,均治愈。45例病人术后随访1～2年,无一例甲状腺功能减退发生。

3 讨论

3.1 甲状腺细针穿刺细胞学检查产生差异的原因及解决途径

甲状腺肿物在临床较为常见,以往临床多经手术治疗送组织学检查确诊。部分病人应用细针穿刺术细胞学诊断,但因不同细胞学诊断的甲状腺疾病可能在同一腺体并发出现,而细针穿刺术细胞学诊断只能抽取腺体的某一区域,由于穿刺部位少、标本量不足导致细针穿刺细胞学检查往往未能准确诊断,所以细针穿刺术细胞学诊断与术后石蜡切片检查结果尚有部分不同。

有观点提倡对于可疑结节应多点穿刺,必要时应在B超引导下穿刺以获得足量标本,认为可将假阴性率降到最低限度,存在甲状腺肿瘤危险因素者尤然[4]。但多点穿刺又增加了穿刺术后出血及破坏肿瘤包膜造成严重后果的顾虑。

回顾性分析45例桥本甲状腺炎病人的临床资料,笔者认为:由于桥本甲状腺炎与甲状腺恶性肿瘤关系密切,当不能排除甲状腺癌的可能时,虽然甲状腺针吸活检有协助诊断的作用,但因受穿刺技术、取材位置、大小等因素的影响,其准确率不高,此时应积极手术探查活检、切除。

3.2 治疗方法

手术适应证。对桥本甲状腺炎诊断的困难导致了治疗上的困惑[5]。以往多数学者认为没有必要手术,认为将毁损并导致甲状腺功能减退[6]。一直以来恶性变和压迫症状被认为是桥本甲状腺炎的2个手术适应证[7]。但近年普遍认为手术指征应适当放宽[8-9]。有文献报道,对于临床难以确诊的桥本甲状腺炎如合并有明显的甲状腺结节或甲状腺功能亢进症和压迫症状或可疑甲状腺癌者应予以积极的手术治疗[10]。

目前对桥本甲状腺炎治疗的争议大致存在3种不同意见[11]:1)认为桥本甲状腺炎是一种自身免疫性疾病,呈慢性过程,最终发展为永久性甲状腺功能减退,认为手术可加速其进展,应选药物治疗。2)认为手术切除部分病灶可降低免疫负荷,以增强内科治疗效果。并可取得病理诊断,发现并发癌,故手术治疗不能一概排斥[12]。3)认为桥本甲状腺炎是癌前病变,主张手术治疗,甚至行全甲状腺切除以免恶变[13-14]。

通过以上分析,笔者认为对以下情况的桥本甲状腺炎病人应考虑手术治疗:1)甲状腺肿块高度怀疑合并恶性肿瘤可能或细针穿刺提示癌变者。如有头、颈部射线照射史等甲状腺癌高危因素;体检触及甲状腺单发、质硬、实性结节疑为恶性者;颈部淋巴结肿大并粘连,同位素扫描为冷结节,B超提示结节内存在钙化等。2)甲状腺重度肿大且出现较明显的压迫症状,尤其是呼吸困难者。如气管受压影响呼吸,喉返神经受累至声音嘶哑,食管受压致进食梗噎感等。3)合并疼痛难以缓解,又不能耐受甲状腺素治疗者。如药物不能耐受或服用甲状腺素后结节不缩小或治疗过程中仍有对称和不对称的甲状腺增大、结节形成者。4)并发甲状腺功能亢进症反复发作,或有进展性甲状腺功能亢进症症状者。

手术方式。桥本甲状腺炎具体手术方案应当个体化,术中切除部分甲状腺组织或孤立的结节行冰冻病理检查,在冰冻切片尚无结果时不应随意扩大手术范围。1)如为单纯桥本甲状腺炎的甲状腺切除量应适中,能缓解症状为准,尽量多保留些甲状腺组织;合并压迫症状者行双侧甲状腺次全切除加甲状腺峡部切除术,以解除压迫;有气管压迫者宜作扩大的峡部切除术。2)如术前病人仅表现为呼吸困难而无喉返神经受压症状也可行单纯甲状腺峡部切除术;有一侧喉返神经压迫症状者宜作同侧腺叶切除术,并解除神经压力;合并甲状腺功能亢进症者则行双侧甲状腺次全切除术。3)甲状腺部分切除后,尽量减少甲状腺创面不必要的缝合,这也是减少术后压迫症状复发的重要环节。如病理结果为合并恶性肿瘤者属腺内型、低危者宜作甲状腺腺叶加峡部切除;腺外型、高危者宜作甲状腺一侧全切加对侧次全加峡部切除;有淋巴结转移加同侧改良清扫术。对桥本甲状腺炎病人不论用何种手术方法均应随访,定期测定T3、T4、TSH;观察治疗效果,术后服用甲状腺素,对预防和治疗可能发生的甲状腺功能减退和并发甲状腺癌的复发均有益处。

手术后药物治疗。手术后药物治疗的目的主要是抑制甲状腺功能减退和甲状腺癌的复发。现在临床上多用甲状腺激素作替代治疗,成人可服用左旋甲状腺素(L-T4)。而术后长期服用甲状腺素可以降低甲状腺功能减退的发生率,并同时继续治疗桥本甲状腺炎。有文献报道,服药3年以上有一定疗效[15-17];在术中保留了一侧叶,少量甲状腺正常组织的病人服药5～8年后也可逐渐停药而不发生甲状腺功能减退。本组病人术后均持续服用左旋甲状腺素钠片治疗,随访1～2年,无一例甲状腺功能减退发生。

总之,由于桥本甲状腺炎误诊率高,合并症多,与恶性肿瘤关系密切。故对甲状腺肿块高度怀疑合并恶性肿瘤或细针穿刺提示癌变者、甲状腺重度肿大且出现较明显的压迫症状者(尤其是呼吸困难者、合并疼痛难以缓解、又不能耐受甲状腺素治疗者)、并发甲状腺功能亢进症反复发作或有进展性甲状腺功能亢进症症状者均应积极手术治疗,术中应根据冰冻病理结果决定手术方式,尽量保留足够甲状腺组织,且术后长期服用甲状腺素可达到良好治疗效果。

[1] Pisanu A,Piu S,Cois A,et al.Coexisting Hashimoto's thyroiditis with differentiated thyroid cancer and benign thyroid diseases:indications for thy roidectomy[J].Chir Ital,2003,55(3):365-372.

[2] Cini G,Carpi A,Mechanick J,et al.Thy roid ho rmones and the cardiovascular system:pathophysiology and interventions[J].Biomed Pharmacother,2009,63(10):742-753.

[3] Kumar N,Ray C,Jain S.Aspiration cytology of Hashimoto's thyroiditis in an endemic area[J].Cy topathology,2002,13(1):31-39.

[4] Kollur S M,El Sayed S,EI Hag I A.Follicularthyroid lesions coexisting with Hashimoto's thy roiditis:incidence and possible sources of diagnostic erro rs[J].Diagn Cytopathol,2003,28(1):35-38.

[5] Pandit A A,Vijay Warde M,Menon P S.Correlation of number of intrathy roid lymphocytes with antimicrosomal antibody titer in Hashimoto's thyroiditis[J].Diag n Cytopathol,2003,28(2):63-65.

[6] Owen P J,Rajiv C,Vinereanu D,et al.Subclinical hypothy roidism,arterial stiffness,and myocardial reserve[J].J Clin Endocrinol Metab,2006,91(6):2126-2132.

[7] Clausen P,Mersebach H,Nielsen B,et al.Hypothyroidism is associated with signs of endothelial dysfunction despite 1-year replacement therapy with levothy roxine[J].Clin Endocrinol,2009,70(6):932-937.

[8] Di Pasquale M,Rothstein J L,Palazzo J P.Pathologic features of Hashimoto's-associated papillary thyroid carcinomas[J].Hum Pathol,2001,32(1):24-30.

[9] Dagre A G,Lekakis J P,Protogerou A D,et al.Abnormal endothelial function in female patients with hypothyroidism and borderline thyroid function[J].Int J Cardiol,2007,114(3):332-338.

[10] Gupta S,Patel A,Folstad A,et al.Infiltration of differentiated thyroid carcinoma by proliferating ly mphocytes is associated with improved disease-free survival for children and young adults[J].J Clin Endocrinol Metab,2001,86(3):1346-1354.

[11] Bakhos R,Selvaggi S M,Dejong S,et al.Fine-needle aspiration of the thyroid:rate and causes of cy tohistopathologic discordance[J].Diagn Cytopathol,2000,23(4):233-237.

[12] MacDonald L,Yazdi H M.Fine-needle aspiration biopsy of Hashimoto's thyroiditis sources of diagnostic error[J].Acta Cytol,1999,43(3):400-406.

[13] 冷希圣,黄筵庭.甲状腺炎症性疾病[J].普外临床,1988,3(6):364-369.

[14] Ylagan L R,Farkas T,Dehner L P.Fine-needle aspiration of the thy roid:a cytohistological correlation and study of discrepant cases[J].T hyroid,2004,14(1):35-41.

[15] Mussa G C,Corrias A,Mostert M,et al.Patients with Hashimoto's disease treated with L-thyroxine and followed fo r three years[J].J Pediatr Endocrinol Metab,1988,11(1):59-62.

[16] 徐华,高燕燕,关建民,等.原发性甲减患者左旋甲状腺素治疗后血脂、心肌酶谱及体成分的变化[J].中华内分泌代谢杂志,2005,21(2):110-113.

[17] 杜培宜,黄北春,杜松,等.老年人不同甲状腺功能状态下脂代谢特征与氧化应激的关系[J].中华老年医学杂志,2008,27(4):248-251.