63例甲型H1N1流感重症患者的护理体会

顾 平,王美兰,陆玉梅,韩建平

(南通大学附属南通市第三医院,江苏南通,226006)

甲型流感病毒是变异最为频繁的流感病毒类型,其病毒的亚型每隔2～3年会发生抗原的小变异,每隔10多年就会发生一个抗原性大变异,产出一个新的毒株,新的亚型出现之初,由于人群缺乏免疫力,很容易引起世界性的大流行。据世界卫生组织报道,2009年4月出现的甲型H1N1流感[1],至2010年1月15日全球已有208个国家或地区出现甲型H1N1流感,共导致13 554例患者死亡。本院作为南通地区甲型H1N1流感的哨点医院,共收治甲型H1N1流感确诊病例76例,重症病例63例,未发生1例患者死亡。本文对收治的甲型H1N1流感重症病例进行回顾分析,总结护理体会。

1 资料和方法

1.1 一般资料

所有病例均为本院感染病区2009年6月20日～2010年1月31日期间收治的甲型H1N1流感确诊病例共76例,其中重症病例63例(年龄4个月～72岁),危重病例13例(年龄 29～72岁),包括孕产妇4例,肥胖(体重指数超过30)3例,原有慢性基础性疾病4例,以及既往健康者2例。其中因呼吸衰竭需要无创机械通气支持6例(孕产妇4例、肥胖1例,原有基础病1例),有创机械通气支持2例(肥胖1例,原有基础疾病1例)。因感染中毒性休克使用血管活性药物2例,青壮年占重症病例的主要部分。

1.2 方法

采用回顾性分析,研究所有重症病例的临床特点、护理要点及结果。

1.3 诊断依据

确诊:根据流行病学史、临床表现和RT-PCR病原学检查呼吸道标本甲型H1N1流感病毒核酸阳性。出现以下情况之一者为重症病例:①持续高热>3 d;②剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰或胸痛;③呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;④神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;⑤严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;⑥影像学检查有肺炎征象;⑦肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)等心肌酶水平迅速增高;⑧原有基础疾病明显加重。出现以下情况之一者为危重病例:①呼吸衰竭;②感染中毒性休克;③多脏器功能不全;④出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

1.4 治疗方案

所有病例根据流行病学怀疑甲型H1N1流感,实施呼吸道标本采样后即开始奥司他韦75mg,2次/d抗病毒治疗,符合危重症诊断标准的患者抗病毒剂量加倍。积极氧疗,对氧合指数小于200的病例,密切观察脉搏氧饱和度,及时给予机械通气支持,采用小潮气量、高呼气末正压(PEEP)的肺保护、肺复张通气策略。符合危重症的病例给予小剂量肝素持续泵入或给予低分子肝素注射;保持出入量轻度负平衡(孕产妇尤其重要),合理使用糖皮质激素,本院采用了小剂量(起始剂量甲强龙 1～2 mg/(kg·d),快速减量),短疗程(5～7 d)。合理使用抗菌药物预防继发性细菌感染,重视微生物学检验。2例有创通气患者另给予了免疫血浆输注,对发生中毒性休克患者使用小剂量多巴胺和垂体后叶素联合控制血压。

2 结 果

本组患者常见临床表现发生率情况:发热(体温>38 ℃)58例,占92.1%;咳嗽62例,占 98.4%;胸痛18例,占 28.6%;呼吸加快(≥30次/min)42例,占 66.7%;意识障碍2例,占 3.2%;氧合指数下降(<300)27例,占42.9%;白细胞下降(<4×109/L)52例,占82.5%;全胸片示双侧或多肺叶病变60例,占95.2%,消化道症状26例,占 41.3%;休克2例,占3.2%。所有病例均痊愈出院,住院时间2～18 d,平均7.2 d,未发生护理并发症及院内感染。

3 护 理

3.1 个体化的心理护理

①对于意识清楚的患者,帮助其尽快适应新环境,尽可能消除患者的陌生感和恐惧感;②消除患者的悲观情绪,树立战胜疾病的信心,建立有效的沟通方式,主动提供信息让患者及时了解自己的病情,不宜讲话时,提示患者用文字、手势等表达感受和要求;③了解患者家庭情况,做好心理疏导工作;④根据病情,针对患者的情绪变化适时地做好心理护理。

3.2 病情监测

严密监测患者的意识状态、血氧饱和度、呼吸、血压、心率、尿量、中心静脉压的变化,观察痰液的颜色和性状、口唇及甲床有无发绀,观察血气、血糖变化。在机械通气期间要注意监测气道压、潮气量等呼吸机参数及有无人机对抗,并根据血气分析结果及时调整呼吸机参数。进行肺复张使用高PEEP治疗时,注意观察有无皮下气肿或纵隔气肿发生,当心率高于130次/min或低于60次/min,或心率增加或减低20%,出现心律失常,或血压低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、中心静脉压(CVP)大于15 mmHg时应停止肺复张治疗。本组患者有2例出现低血压,通过使用多巴胺、垂体后叶素等血管活性药后血压平稳,2～3 d后撤除血管活性药,有2例无创通气患者进行肺复张治疗时出现耳鸣不适,通过调节压力水平及指导患者做张口动作后缓解,未有皮下气肿或纵隔气肿发生。

3.3 氧疗护理

氧疗护理是治疗的基础,要根据实际需要通过吸氧或机械通气的方式纠正缺氧状态。氧疗期间护士注意保持患者呼吸道通畅,鼓励患者咳嗽,根据患者氧合情况调节氧流量,正确掌握各种吸氧工具的使用方法。采用鼻塞法的患者定时查看和更换鼻导管或鼻塞,保持通畅;使用无创正压通气时面罩保持良好密封性。严格掌握停氧指征,停氧前予间歇吸氧数日,不要操之过急突然停氧。待患者发绀基本消失,意识清醒,呼吸、血压平稳,心率减慢或接近正常,血气分析测定血氧分压高于8 kPa,二氧化碳分压低于6.5 kPa,血氧饱和度高于95%时方可停氧。

3.4 吸痰护理

采用密闭式吸痰:目前认为,对严重的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者应密闭式吸痰,更加有利于肺容量及氧合的维持[2]。密闭式吸痰在吸痰过程中不需要脱开呼吸机,不中断机械通气及氧疗,特别是使用高PEEP进行肺复张治疗时,减少PEEP的泄露,防止已复张的肺泡又迅速塌陷,加重肺损伤,对此类患者具有非常重要的临床意义。同时,由于密闭式吸痰管的封闭性,避免了开放式吸痰操作的污染,而且整个操作在完全密闭的系统内完成,减少医院感染及对医务人员的感染[3]。本组2例气管插管行机械通气治疗患者均采用密闭式吸痰法,促进塌陷肺泡复张,有效改善了氧合。

掌握吸痰时机,保持呼吸道通畅:根据患者需要进行适时吸痰,减少吸痰次数,从而减少对患者的机械刺激[4],当患者出现咳嗽或呼吸窘迫,听诊闻及痰鸣音,呼吸机气道高压报警或患者要求吸痰时再行吸痰。由浅而深,禁忌一插到底,以免引起患者呛咳,时间少于15 s,负压不超过200 mmHg,吸痰完毕将吸痰管完全退出气管插管外,避免增加气道阻力。每次吸痰完成后须冲管,冲管速度不能过快,冲冼前先开负压再注入生理盐水,避免冲管液冲入气道引起患者呛咳等不适。

常规护理:①吸痰时加强心率、心律、血氧饱和度(SpO2)的观察,防止出现心律失常及低氧血症;②由于人工气道的建立,使上呼吸道加温和湿化的功能丧失,加上机械呼吸通气量增加使呼吸道黏膜失水更为严重易形成痰痂,故每次吸痰时注意观察痰液性质、量的变化,痰液粘稠时予吸痰前向气道内注入0.45%生理盐水3～5 mL;③严格掌握无菌原则,密闭式吸痰管连续使用时间≤24 h,每次更换吸痰管时贴上时间标签,薄膜护套有破损时,立即更换。

3.5 液体管理

研究显示重症甲型H1N1流感病毒相关肺炎临床表现与人感染禽流感(H5N1)病毒相类似,与季节性流感主要侵犯上呼吸道不同,该病毒主要累及下呼吸道,且在缺氧情况下活性加强[5],因此该病毒感染后肺损伤突出,导致甲型流感相关性ARDS,故液体管理要格外重视。护理上通过准确记录每班及24 h出入量,适当利尿,保持患者每天出入量轻度负平衡,取得较满意效果。

3.6 实施标准预防,确保双向防护管理

传染病消毒隔离是护理工作重点,首先要提高医护人员对消毒隔离的认识,强调消毒隔离的重要性[6]。本院对接触患者的所有医护人员进行防护培训和监督管理,采取了防护措施,预防呼吸道传播,防护用品采用医用防护N95标准的防护口罩、帽子、医用手套或橡胶手套、眼镜,连体式蛙服隔离衣等。本组患者通过加强消毒隔离措施的落实,未发生1例院内感染。

4 讨 论

甲型H1N1流感是一种新型流感病毒引起的急性呼吸道传染病,临床表现通常表现为流感样症状,肥胖、幼儿、老年有基础疾病者易发展为重症病例,可发生病毒性肺炎等并发症,少数病例病情进展迅速,出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭甚至导致死亡[7-9]。本组甲型H1N1流感重症患者的护理,为对批量急性呼吸道传染病重症患者的护理积累了经验。通过对63例重症甲型流感病例的诊治表明,及时管理,正确治疗,有效干预,加强护理,甲型流感重症病例治愈率高,本组治愈率100%,因此甲型流感是可防、可控、可治的。

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