包皮横行岛状皮瓣尿道成形术在先天性尿道下裂治疗中的应用

姚 林

(上饶市立医院泌尿外科,江西上饶334000)

尿道下裂是小儿泌尿系统的常见疾病,手术方式至今已有300多种。Duckett在1980年首先报道了包皮横行岛状皮瓣术(transverse preputial tubularized island flap,TPIF)治疗先天性尿道下裂[1]。目前尿道下裂手术趋向一期完成,基本要求是达到功能和外观上最大限度地接近正常。上饶市立医院泌尿外科2001年起对该术式在细节上进行了一些改良,治疗先天性尿道下裂患儿57例,效果满意,报告如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选择2001年6月至2009年5月在本院接受改良TPIF手术的先天性尿道下裂患儿57例,年龄2～12岁,平均5.2岁。所有病例均为第一次手术,其中Ⅰ型(冠状沟型)14例,Ⅱ型(阴茎体型)33例,Ⅲ型(阴茎阴囊型)10例[3]。

1.2 手术方法

采用全身麻醉,患儿取仰卧位,距冠状沟1.0 cm处环形切包皮,将阴茎皮肤脱套至阴茎根部。通过横断阴茎腹侧尿道板并尽量剥除腹侧纤维索带组织,使阴茎完全伸直。如切除索带仍有下曲,可将背侧白膜折叠缝合矫正。测量好尿道缺损长度后,取阴茎背侧包皮内板或内、外板交界处皮肤做岛状皮瓣,宽度为1.2～1.5 cm,长度超过尿道缺损长度约5 mm。在皮瓣边缘吊牵引线,分离出供应其血运的血管蒂。血管蒂长度以能无张力地将皮瓣转至阴茎腹侧吻合为宜。皮瓣围绕1根F8硅胶尿管,以6-0无损伤可吸收线连续缝合成带蒂皮管,再间断缝合皮下组织,间隔约2～3 mm。但与原尿道吻合的近端约5 mm长度不进行任何缝合。新尿道形成后,将尿道向近端游离,剪除发育不良的尿道口海绵体后,尿道口修剪成斜面,将带蒂皮管从阴茎背侧转移至腹侧,尿道口斜面与皮管未缝合处用6-0无损伤可吸收线间断吻合,其余常规吻合。在阴茎头腹侧用蚊式钳沿阴茎海绵体白膜与膨大的阴茎头尿道海绵体间隙做分离,与舟状窝处戳出并扩大。经阴茎内隧道皮管远端拉出,与阴茎头做间断吻合。纵向切开阴茎背侧包皮,向阴茎两侧包绕,在尿道吻合处、包皮肉膜包绕吻合处间断缝合,无张力缝合皮肤覆盖创面,常规留置F8或F10 Foley硅胶尿管并固定。所用病例均不行膀胱穿刺造瘘。

1.3 治愈标准

阴茎下弯矫正充分,尿道口位于阴茎头正位,阴茎外观接近正常,无尿瘘、尿道狭窄合并尿道憩室、阴茎皮肤坏死等并发症。

2 结果

57例患儿中54例手术一次成功,手术成功率为94.7%。术后均获随访,随访时间1～4年无复发。其阴茎外观基本正常,尿道位于阴茎顶部。失败3例(5.3%),其中术后发生尿瘘2例,阴茎下曲复发1例,均为Ⅲ型(阴茎阴囊型)患儿,均在半年后行尿瘘修补术或下曲矫正术一次性治愈。

3 讨论

婴幼儿尿道下裂是较常见的先天性畸形,并且病情复杂多变。尽管临床上治疗先天性尿道下裂的方法达到300种,但目前没有一种让人十分满意的矫正方法。Duckett一期尿道成型术(TPTIF)已经广泛应用了15年[1],这种手术方法利用先天性尿道下裂患儿阴茎背侧宽大的帽状包皮,横行裁取包皮内板或包皮内外板交接处,制成1个带血管蒂的皮管,然后与原尿道吻合。该术式目前被证明是治疗合并有阴茎下弯尿道下裂的首选方法。由于手术非常精细,步骤较多,因此并发症相对较多。有研究报道TPTIF术并发症为8.6%～56.0%[2]。其并发症主要包括尿瘘、尿道吻合口狭窄、尿道狭窄合并尿道憩室及阴茎皮肤坏死等[3]。

本研究中手术方式基本遵循Duckett的TPTIF手术步骤[4],但为了有效地避免一些主要并发症的发生,在细节上做了一些改进。尿瘘是尿道下裂术后最常见的并发症,尿瘘的发生与血供以及周围覆盖组织的厚度密切相关。为了防止尿瘘的发生:1)游离血管蒂时,并不直至阴茎根部,只要游离的血管蒂能无张力的转移至腹侧就停止游离,避免过多的损伤皮管血流供应。2)在缝合皮管时,采用双层缝合,先连续缝合,然后在已形成的皮管上间断皮下层的缝合。3)在皮管与尿道吻合处,转移来的皮肤内膜层包绕吻合处并缝合。在取岛状皮瓣时,所取的长度要多出尿道缺损长度0.5 cm左右,然后在制作皮管时,多出来那段长度不缝合。同时原尿道口发育不良的海绵体裁去后,尿道口纵向切开并修剪,然后与皮管不缝合处斜行吻合,这样使吻合口扩大,有效地避免吻合口狭窄的发生。笔者术中常规使用血管钳在阴茎头部分离,制成隧道,隧道的口径必须足够宽,能顺畅的拖出成形的皮管,以防止术后尿道口狭窄。同时用6-0无损伤可吸收线缝合尿道减少手术后尿道狭窄发生。在本研究中笔者体会到:术中要充分矫正阴茎下曲畸形,矫正的关键在于手术切断发育不良的尿道板,并且将冠转沟以及阴茎腹侧纤维索带充分切除或横断,必要时将背侧白膜折叠缝合矫正。本研究充分证实了改良法TPIF手术能降低并发症的发生,取得了预期效果。

值得一提的是,本次研究的所有病例均未常规做耻骨上膀胱造瘘,只是单纯的留置F8或F10Foley硅胶导尿管(建议不要使用乳胶导尿管以减少术后尿道狭窄发生率)。笔者认为能充分引流尿液,并且对膀胱刺激较小,术后也未出现留置导尿管相关的并发症。因此笔者并不倾向于常规选择尿流改道。

总之,TPTIF手术是非常精细而又复杂的手术,是目前适用于不同类型的先天性尿道下裂较为理想的手术方式。对于如何提高该术式的成功率、降低术后并发症的发生,有很多值得探索之处。

[1] 吴艳乔,代礼,王艳萍,等.中国儿童尿道下裂发生率的变化趋势[J].四川大学学报:医学版,2005,36(2):274-276.

[2] 郑为.445例先天性尿道下裂的治疗[J].临床小儿外科杂志,2004,3(2):97-99.

[3] 黄澄如.小儿泌尿外科学[M].济南:山东科技出版社,1996:180-184.

[4] 吕习平,孙家涛,胡水银,等.外科皮瓣修复先天性尿道下裂的临床观察[J].临床医学工程,2008,15(12):29-30.