妇科腹腔镜手术输尿管损伤的特点及处理

黄怀彬，张碧兰，张敏华

（福建医科大学附属三明第一医院妇产科，福建 三明 365000）

随着妇科腹腔镜技术的日益开展和应用，泌尿系损伤的发病率也有增多的趋势，尤其是输尿管损伤[1]。及时发现输尿管损伤并予以适当的治疗对于患者的预后至关重要。笔者回顾性分析2003年7月至2009年6月福建医科大学附属三明第一医院收治的9例因腹腔镜手术导致输尿管损伤的患者临床资料，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组9例患者平均45（41～53）岁，其中卵巢巧克力囊肿行卵巢囊肿拔除术4例，子宫腺肌症行全子宫切除术3例，宫外孕行一侧卵巢输卵管切除术1例，子宫肌瘤行子宫切除术1例。

1.2 临床症状及诊断

本组9例中5例为双极电凝子宫动脉和（或）骶、主韧带时，由于热传导损伤输尿管，表现为术后24～48h出现血尿、尿液中有小血块，B超示一侧输尿管扩张、肾盂积水，IVP表现为输尿管下端造影剂通过不畅或受阻，诊断为输尿管损伤，3例由于钳夹子宫动脉误夹导致输尿管损伤，术中即发现创面流出清亮液体，中转开腹证实为输尿管损伤。1例在缝合阴道侧后壁时损伤右侧近膀胱入口处部分输尿管壁，术后7d出现一侧腰痛、发热、腰部叩击痛明显，B超示一侧输尿管扩张、肾盂积水，IVP表现为输尿管下端造影剂中断，逆行输尿管插管不能通过，诊断输尿管损伤明确。根据IVP及手术探查结果，发现损伤部位均位于输尿管下段，其中4例位于输尿管与子宫动脉交叉处，3例位于距膀胱入口约4～5cm处输尿管，2例位于输尿管膀胱入口处。

1.3 结果

3例术中发现的输尿管损伤中转开腹行输尿管吻合术，术后留置D-J管3周。5例术后24～48h诊断的患者，均行膀胱镜下输尿管置D-J管成功，留置D-J管4周后拔除。1例术后7d诊断病例，经抗炎治疗后开腹行输尿管膀胱再植术，术后留置D-J管4周。所有病例均术后3个月复查IVP，结果显示输尿管无扩张，肾盂无积水，输尿管造影剂通过顺畅。

2 讨论

2.1 输尿管损伤的原因及部位

输尿管损伤的部位多位于子宫动脉、子宫骶骨韧带、子宫主韧带、输尿管膀胱入口附近[2]。其原因主要有：1）热损伤。由于腹腔镜手术经常采取电凝和电切的方法处理血管和组织，因此热损伤成了腹腔镜手术中常见的损伤之一[3-4]。由于术者术中过长时间或超范围的电凝，不了解输尿管走形方向而不恰当位置的电凝都容易导致输尿管损伤。由于热损伤不易于早发现，且易于造成较严重的后果，如输尿管漏、慢性肾功能损害等，应引起术者的高度重视，术后因密切关注尿液情况、发热、腰痛情况。本组5例就是术后24～48h出现血尿、尿中有小血块，而得到及时诊断，治疗效果较好。2）术中发生大出血等意外时盲目钳夹或大块缝扎止血时易损伤输尿管。本组3例就是由于术中出血，钳夹大块组织导致输尿管损伤。3）手术中由于肿瘤浸润、挤压或炎症粘连导致解剖关系不清，而容易损伤输尿管。本组1例由于粘连明显，在缝合阴道侧后壁导致损伤发生。4）其他原因。如解剖变异、输尿管的大量游离、术者操作不熟练等。

2.2 输尿管损伤的诊断及处理

术中及时发现输尿管损伤，立即修复是治疗的最佳时机，而且此时由于损伤组织无水肿、粘连，手术简单易行，术后并发症少。因此，早期诊断对输尿管损伤预后相当重要。输尿管损伤主要表现为：1）术中发现手术野较多的渗出液，要明确原因；2）术后血尿的出现，要警惕输尿管损伤的可能；3）术后出现腰部疼痛、发热，尿液渗漏、腹部肿块或腹膜炎，甚至阴道有尿液渗出，要考虑到输尿管损伤。行静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、膀胱镜检查可明确诊断。晚期发现的输尿管损伤，应有妇科手术史，且术后曾出现不明原因体温升高，输尿管损伤侧腰痛，经静脉肾盂造影显示一侧肾无功能或功能减退；B超检查患肾皮质菲薄、重度积水，输尿管近端扩张，同时排除其他输尿管梗阻的原因；逆行插管受阻，即能明确是输尿管损伤。

输尿管损伤的治疗原则为保存肾功能，恢复输尿管的通畅性。经膀胱镜逆行输尿管植入D-J管内支架引流，是治疗的首选方法，较小的损伤可通过保守治疗得到治愈。如经膀胱镜逆行输尿管植入D-J管不成功，应考虑手术修复。手术方式有输尿管端端吻合、输尿管膀胱移植等，为了保证手术的成功均常规术后留置D-J管2～4周，术后发现输尿管损伤超过8d，如已出现输尿管瘘，应在手术后3～6个月待炎症消退后再行修补吻合术，术后3个月以上若发现损伤侧肾明显积水且合并感染，肾皮质菲薄，肾功能已完全丧失，应行肾切除术。

2.3 输尿管损伤的预防

笔者的体会是：1）术中应时刻注意输尿管的走行；熟悉局部解剖，尤其输尿管、膀胱与子宫、卵巢的关系。2）提高术者手术技巧可以减少输尿管损伤的发生。3）防止过多的电凝止血，尽量少用单极电凝，避免大范围电凝或长时间电凝[1]。4）对于考虑腹腔镜手术难度较大的病例，应适时中转开放手术，可以减少“不必要”的损伤。

[1] 高劲松，冷金花，郎景和，等.妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点及处理[J].中华妇产科杂志，2004，39（5）：311-314.

[2] 张萍，凌奋，潘颖琳.妇科腹腔镜手术输尿管损伤的临床分析[J].上海第二医科大学学报，2005，25（8）：859-860.

[3] Tulikangas P K，Smith T.Gross and histologic characteristics of laparoscopic injuries with four different energy sources[J].Fertil Steril，2001，75：806-810.

[4] 王红，方旭红.妇科腹腔镜术中输尿管损伤的特点及处理[J].现代妇产科进展，2005，14（6）：520-521.