混合痔并发继发性贫血的治疗

刘勇桃 王晓强 余自君

（1成都中医药大学2009级硕士研究生 四川成都610075；2成都中医药大学2010级硕士研究生 四川成都610075）

痔疮是人类常见疾病之一，发病率高。据1977年全国肛肠病调查，痔的发病率为51.53%，占肛门直肠疾病的87.19%，各年龄段均可发生[1]。早期以便血为主要症状，病情较轻者仅在排便时发现大便表面附有少量血液或便纸带血；随着痔核体积的不断增大，症状加重，可表现为排便时肛门部滴血或喷射状出血，严重时一次可达数十毫升，反复发作，继而诱发失血性贫血。笔者对2010年1～12月间行外剥内扎硬注术配合中药内服治疗混合痔并发继发性贫血的13例病人进行回顾性分析。现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 13例病人均诊断为混合痔并发继发性贫血，诊断标准参照国家中医管理局1995年发布的《中医病证诊断疗效标准》，其中男性7例，女性6例；年龄最大者70岁，最小者18岁，平均年龄（42±5）岁；病程5年以上者2例，3年以上者4例，1年以上者5例，1年以下者2例。均无造血系统疾病及肝炎、肝硬化等病史。贫血程度标准[2]：轻度贫血：Hb 90～120 g/L；中度贫血：Hb 60～90 g/L；重度贫血：Hb 30～60 g/L；极重度贫血：Hb＜30 g/L。患者红细胞总数在（2.3～3.7）×1012/L之间，白细胞及血小板总数均在正常范围，轻度贫血3例，中度贫血8例，重度贫血2例，Hb平均值为78 g/L。

1.2 治疗方法

1.2.1 输血治疗及支持治疗 对2例重度贫血病人输入压积红细胞2个单位；1例70岁中度贫血病人输入红细胞2个单位；其余10例轻、中度贫血病人均未输血。经对症支持治疗及补充能量后，择期行手术治疗。

1.2.2 手术治疗 均采用膀胱截石位，在腰俞穴麻醉下行外剥内扎硬注术：麻醉成功后常规消毒肛管及直肠下端，暴露内痔。钳牵外痔顶部，从外痔外缘向肛管内作“V”型切口，切开皮肤至齿线。血管钳提起皮瓣，剪刀剥离痔外静脉丛至齿线，提起游离外痔，用中弯血管钳钳夹与之对应的内痔基底部。钳夹时需注意对合外痔切口，使之平整呈放射状。以7号丝线于血管钳下结扎内痔，于结扎点上方注入1:1的消痔灵液至黏膜苍白水肿。如结扎内痔较大，可剪除部分残端。外痔切口必要时可予以缝合。检查肛管，要求可容纳二横指。术中注意各点位切口间应保留适当的皮肤、黏膜桥；结扎顶点应呈锯齿形，以免术后形成瘢痕性直肠狭窄。术毕，肛内置入凡士林油纱，塔纱压迫，纱布加压包扎，宽胶布固定后送返病房。

1.2.3 术后处理 术后予以卧床休息，流质饮食2～3 d，后改为普食；控制排便 48～72 h，排便前 1 d睡前冲服福松1包，每日便后聚维酮碘兑水清洗肛门，肛肠科常规换药；静脉滴注抗生素、止血药以预防感染及出血。

1.2.4 中药治疗 治以益气健脾，补血止血。方以参芪四物汤临证加减：党参、炙黄芪、当归、阿胶(冲服)、炒地榆、炒川芎、生熟地、炒白术、白芍、槐角、防风、陈皮、大枣等药物。每日1剂，水煎内服，1 d 3次，每次150 mL，入院第1天起开始服用。

2 结果

本组患者住院时间平均为18.5 d，经治疗后，患者便血消失，食欲逐渐增强，精神状态明显好转，均在结扎痔核脱落后痊愈出院。出院前查血色素逐渐回升，红细胞达3.5×1012/L以上，贫血状况得到明显改善，逐渐恢复健康。2例重度贫血患者，出院后嘱继续内服中药，2个月后复查血常规：血红蛋白90 g/L以上，红细胞4.0×1012/L以上。

3 典型病例

患者何某，男，38岁，因反复肛门肿物脱出、便血1年，加重2个月，于2010年4月29日来我院就诊，门诊以“混合痔、继发性贫血”收入院。1年前患者无明显诱因出现便时肛门肿物脱出肛外，可自行回纳，伴便血，量时多时少，色鲜红，当时未经治疗。2个月前出现便时肿物脱出肛外，需用手托回纳，便血加重，反复便时滴血，有时呈喷射样便血，每次出血量50～80 mL。伴头昏眼花、心慌气短、全身疲乏、食欲不振、睡眠不佳等，自用痔疮栓后，症状缓解不明显。入院症见：患者面色苍白，自述全身疲乏，活动后心慌，偶有头晕，食欲不振，睡眠差，大便偏干，日行1次。既住患者否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、手术史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。查体：体温：36.8℃，脉搏：96次/min，血压：110/80 mmHg，体重60 kg。神清，面色不华，神倦懒言，语声低微，眼睑苍白，贫血外貌，舌质淡白，脉沉细无力。全身皮肤无血疹、瘀斑，心肺听诊正常，腹部肝脾未触及，四肢指甲苍白，下肢踝部轻度凹陷性浮肿。肛肠科检查：肛门居中，外观无畸形。肛缘赘皮不规则增生，肛镜下见母痔区黏膜苍白、水肿、隆起，尤以3、11点位为甚，表面可见部分糜烂。指检直肠下段未扪及异常包块，指套少许血染。实验室检查结果：血常规：WBC：8.24×109/L、L：19.3%、N：74.8%、RBC：2.22×1012/L、Hb：53 g/L 、PLT：510×109/L。凝血酶原时间：11.8 s。尿常规、肝肾功能检查、心电图等均无异常。诊断为“混合痔，继发性重度贫血”（心脾气虚型）。

4月29日入院当天输入压积红细胞2个单位，中药予健脾益气、补血止血，方以参芪四物汤加减：党参 30 g、炙黄芪 30 g、当归 20 g、阿胶 15 g（冲服）、炒地榆15 g、炒川芎6 g、荆芥炭15 g、炒白术10 g、赤芍15 g、槐角20 g、防风10 g、炒枳壳12 g、大枣3枚。每日1剂，水煎内服，1 d 3次，每次150 mL。同时口服云南白药胶囊（国药准字Z53020799），每次0.5 g，每日3次。于5月2日复查血常规，RBC：3.20×1012/L、Hb：71 g/L。5月3日上午在腰俞穴麻醉下行外剥内扎硬注术。术后静滴抗生素、止血药等预防感染及出血。嘱患者继续口服中药，卧床休息，流质饮食3 d，后改为普食；控制排便72 h。排便前1 d晚上冲服福松1包，术后第4天排便，解便时见便纸上少量染血，未见肛门肿物脱出，停输止血药。每日便后肛肠科常规换药。术后第7天便血消失，患者精神状况明显好转，食欲良好，停输抗生素等药物。中药继续服用，以补气摄血为主，减炒川芎、荆芥炭，加熟地30 g，改赤芍为白芍15 g。术后第18 天复查血常规，RBC：3.75×1012/L，Hb：83 g/L，贫血外貌改善，全身状况基本恢复正常。经23 d的治疗，肛门镜检查：结扎痔核已脱落，未见便血及肛门肿物脱出，痊愈出院。嘱患者出院后继续口服中药。2个月后再次来我院复查血常规，RBC：4.35×1012/L，Hb：96 g/L。

4 讨论

中医学将贫血纳入“血虚”或“虚劳出血”的范畴。内痔出血常见，但引起严重贫血的病例少见。该贫血多属心脾气虚，脾不统血致血虚，其原理多属气机逆乱，血不归经；或因排便时粪便肛管的挤压作用致痔区脉络受损，血溢脉外，致血反复流失，超过了人体对血液的再生能力，引起血亏形成的贫血[3]。通过手术去解除混合痔并发继发性贫血根本上出血的原因，再配合中药参芪四物汤加减内服治疗，可达到大补气血、引血归经、养血止血的目的。

混合痔外剥内扎硬注术治疗效果明确。外剥即剥离外痔，内痔结扎法又名缠扎法，它是利用线的紧力，通过结扎，促使患部经络阻塞，气血不通，结扎上部的病变组织失去营养而逐渐坏死脱落。但并发继发性贫血增大了内痔结扎后脱落期间诱发继发性大出血可能，因此在内痔黏膜结扎点上方注入1:1消痔灵，该药的主要成分为五倍子和医用明矾（硫酸铝钾），其中的铝离子与局部组织结合，刺激产生化学性炎症，纤维蛋白渗出，促进纤维化粘连，使组织蛋白收缩粘连。将消痔灵注射于痔核组织内可使内痔黏膜收缩、小血管闭塞，从而达到止血以及防止出血目的。

笔者认为运用外剥内扎硬注术配合中药内服治疗混合痔并发继发性贫血是一种标本兼顾、中西并用的良好治疗方法。通过对本组13例患者的观察，疗效显著，具有止血效果好、病人康复快、不良反应少等优点，在肛肠科具有一定的临床实用价值。

[1]曹吉勋.中国痔瘘学[M].成都:四川科学技术出版社,1985.176-184

[2]武永吉.血液系疾病诊断与诊断评析[M].上海:上海科学技术出版社,2004.2

[3]王建华.中西医结合治疗内痔失血性贫血[J].赤峰学院学报,2007,23(3):86-87