中西医结合治疗老年肱骨近端骨折的疗效分析

陈杰 李海波 赵宏武 胡健

（江苏省泗阳县人民医院 泗阳223700）

肱骨近端骨折是一种比较常见的骨折，占全身骨折的4%～5%，占肱骨骨折的50%。由于老年人常伴有骨质疏松，因此老年人多见。其治疗方法较多，疗效报道不一。随着新型内固定器材的不断问世，锁定加压钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效越来越得到肯定。笔者自2005年8月～2008年3月收治的36例老年肱骨近端骨折患者采用锁定钢板手术治疗，并辅以中药内服，疗效满意。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例，其中男性16例，女性20例；年龄64～92岁，平均73岁；受伤原因：摔伤11例，交通伤25例；骨折按Neer[1]分型，二部分骨折12例，三部分骨折18例，四部分骨折6例，均为新鲜骨折；合并症：心脑血管病12例，糖尿病3例；受伤至手术时间3～8 d，平均6 d。

1.2 手术方法 本组采用臂丛麻醉或全身麻醉。患者取仰卧位，患肩下方垫高约15°，采用胸大肌-三角肌入路，于三角肌、胸大肌间沟内游离并保护好头静脉，逐层分离。显露骨折及肱骨头，同时探查肩袖，先矫正肱骨干与头的移位，合并肩关节脱位者先复位肩关节，再复位大结节及碎骨块。可由钢板针孔钻入3～4枚克氏针临时固定保持骨折复位，C臂透视复位满意，距肱骨大结节以远0.5 cm处前外侧放置肱骨近端锁定加压钢板。术毕再次C臂透视，确定骨折复位质量及螺钉长度合适，拔除临时固定的克氏针。合并肩袖损伤者术中同时修补。

1.3 术后处理 本组病例术后常规放置负压引流管，根据引流量48～72 h拔管。术后常规应用抗生素7 d。术后3～5 d患者一般状况良好，伤口无明显渗出时，开始行轻度的肩关节主动或被动钟摆练习，同时加强腕、指关节主动活动，以利肿胀消退。术后4～6周复查X片，如患者骨折初步愈合，则可开始主动功能锻炼，主要练习肩关节外展、外旋及后伸上举功能。全疗程即骨折早、中、后期均应用中药辅助治疗，按骨折三期辨证施治，早期活血化瘀、消肿止痛，如桃红四物汤、大成汤、复元通气散等加减；中期和营生新、接骨续筋，如和营止痛汤、续骨活血汤、舒筋活血汤等加减；后期益气养血、补益肝肾，如八珍汤、补肾壮筋汤、健脾养胃汤等加减。除中药汤剂，还可选择口服中成药，如伤科接骨片、麝香接骨胶囊、红药片等。对于后期功能康复治疗，可采用中药外熏、外洗、膏药外贴、手法按摩，配合功能锻练治疗。

1.4 疗效标准 按照Neer百分制评分方法，疼痛35分、功能30分、活动度25分、解剖位置10分；优90～100分，良 80～89分，可 70～79分，差 ＜70分。是否发生肱骨头坏死随访时间至少2年。

2 结果

本组36例患者经过10～25个月的随访，骨折全部愈合，骨折愈合时间4～7月，无1例骨不连接及肱骨头坏死的发生。结果优25例，良8例，可2例，差1例，优良率91.7%。

3 讨论

3.1 老年肱骨近端骨折的特点及围手术期的处理老年肱骨近端骨折临床上较为常见，且常合并严重的骨质疏松，轻或中度暴力即可引起骨折，且多为粉碎性，常伴有肩袖损伤。由于肱骨近端血运丰富，骨折不愈合的几率并不高，但手法复位很难达到理想的效果，且长时间的外固定很容易造成肩关节的功能障碍，严重影响患者的生活质量。而骨折粉碎、骨质疏松又为内固定带来了一定的难度。以往的固定方法如克氏针、普通解剖钢板等容易松动、退出，无法达到牢固固定，导致较高的内固定失效率。选择保守治疗还是手术治疗，目前比较一致的观点是[2]：对于无移位或轻度移位的骨折（Neer分型一部分骨折），可采用保守治疗；对于成角大于45°、骨折块分离大于1 cm的二部分骨折和Neer分型三部分、四部分骨折，应采用手术治疗。笔者认为：肱骨近端骨折治疗的目的是恢复一个无痛、功能良好的肩关节，对Neer分型一部分骨折采用保守治疗，制动会加重患肢骨质疏松，引起肌肉萎缩、关节僵硬，严重影响肩关节的功能。赞同周蔚等[3]学者的观点：建议对老年肱骨近端即使是无移位骨折，也应积极采取手术治疗。三部分、四部分骨折采用切开复位内固定手术，内固定失效、肱骨头坏死并发症发生率较高，而肩关节置换可以解决严重、无法行内固定手术的三或四部分骨折。我们在临床中发现即使是粉碎严重的三或四部分骨折，亦可行锁定钢板内固定手术。术中精准辨认骨块的移位情况，小心剥离，准确复位，保护好血运，结合全疗程中药内服、外用辅助治疗，加上早期功能锻炼，同样取得了满意疗效。另外手术必须对患者的心肺功能进行评估，了解患者合并的内科疾病，如原发性高血压、糖尿病等，术前对血压、血糖进行较好的控制。

3.2 锁定加压钢板结合中药治疗老年肱骨近端骨折的优点 随着肱骨近端内固定器材的不断改进，肱骨近端锁定钢板有诸多优势，逐渐成为肱骨近端骨折切开复位内固定的首选。锁定钢板通过带锁螺钉与钢板的锁定来对骨折块进行整体加压，无需对钢板进行精确的塑形，肱骨头端多枚或角锁定螺丝因呈不同方向的交叉，形成较好的锚合力和抗拔力，避免了螺钉松动。锁定加压钢板对肱骨头有更好的把持力，有效地防止了骨折的再次移位，内固定的效果相当可靠。术后无需外固定，并增加了肩关节的早期活动范围，能更好地促进患者最大程度地恢复肩关节的功能。中药治疗早期活血化瘀、消肿止痛，中期和营生新、接骨续筋，后期益气养血、补益肝肾，能明显提高功效。

3.3 肱骨近端锁定加压钢板的操作要点及注意事项 对于老年肱骨近端骨折，常伴有骨质疏松，术中过度的软组织剥离是造成肱骨头缺血性坏死和内固定失效的主要原因。采用肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折时，要注意运用微创观念，尽可能少剥离骨膜及软组织，钢板应放置在肱骨大、小结节间沟后侧，具体应放置在外侧大结节上端以远0.5 cm，以防止术后肩峰撞击综合征的发生[4]。对于骨皮质有明显的缺损区，碎骨片很难完全对位，复位后肱骨头有较大的间隙者应行同种异体骨或自体骨移植，以增加骨折的稳定性及内固定的强度。对于大结节移位骨折，术中应检查肩袖是否损伤，如有损伤应及时修补。

锁定加压钢板与螺钉连为整体，能使骨干与肱骨头牢固相连，同时锁定螺钉能较好地解决肱骨头为松质骨的问题，可以为老年肱骨近端骨折提供坚强固定，为患者术后早期功能锻炼提供条件。结合中药治疗更起到了标本兼治、整体和局部相结合的治疗效果，疗效明显提高。

[1]NeerCsZnd.Displaced proximalhumeralfractures,pratI.classification and evaluation[J].Clin Orthop Relat Res,1987,223:3-10

[2]李德强,李明,刘培来,等.肱骨近端骨折治疗进展[J].临床骨科杂志,2006,9(3):285

[3]周蔚,罗丛凤,翟伟韬,等.锁定接骨板治疗肱骨近端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,21(1):1

[4]李正疆,税巍,葛建早,等.肱骨近端骨折的手术治疗策略[J].西南军医,2009,11(1):34-37