三孔法腹腔镜胆囊切除术368例治疗体会

谭卫 肖存昌 郭崇波

（江西省南昌市结石病专科医院 南昌330001）

腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。目前，四孔法LC已为大多数医院采用。随着微创技术的进步，微创的目的是用最小的创伤达到手术学追求的治疗目的[1]，因而外科医师更加追求合理的手术路径[2]。我院在熟练掌握四孔法的基础上于2008年6月～2009年6月共施行三孔法LC 368例，均获得满意疗效。现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组368例，男115例，女253例；年龄19～74岁，平均51岁。均有右上腹痛史，慢性结石性胆囊炎271例，急性结石性胆囊炎51例，胆囊息肉样病46例；合并胆源性胰腺炎18例，高血压病49例，糖尿病26例，肝硬化2例；阑尾炎手术史27例，剖宫产手术史29例，剖宫产＋阑尾炎手术史1例，卵巢囊肿手术史18例，左乳腺癌手术史1例，外伤性肠破裂修补手术史1例，甲状腺癌手术史1例。病例选择标准：（1）无上腹部手术史，（2）急性结石性胆囊炎发病在72 h内，体温在38℃以下，（3） 血 WBC≤1.5×109/L，（4）B 超或 CT 提示胆囊壁厚≤6 mm或胆囊大小≥4.5 cm。

1.2 方法 术前不置胃管及尿管，硬膜外麻醉32例，气管插管全麻336例，取脐上缘切口10 mm作为第一孔，直接穿刺法建立CO2气腹，压力10～13 mmHg，经10 mm套管置入30°腹腔镜，将患者置头高脚低30°、左侧倾斜30°体位。探查腹腔，第二孔在腹腔镜的监视下剑突下2 cm肝圆韧带右侧插入10 mm套管作为主操作孔，第三孔在右11肋中点下缘偏外侧3～5 cm，插入5 mm套管，置入牵引钳，牵引胆囊壶腹部保持适度的张力，暴露胆囊Calot三角，用电凝钩或分离钳分离出胆囊动脉、胆囊管，依次用钛夹处理后，将胆囊从胆囊床中切除取出，胆囊炎症重或分离创面大，可能出血、胆漏，术毕经第三穿刺孔置入腹腔引流管于Winslow孔引出固定。

2 结果

本组全部顺利完成三孔法LC术，均痊愈出院。术中出血5～30 mL，平均出血10 mL，术毕放置腹腔引流管52例，术后引流管引出淡红色液体0～80 mL，平均引流量15 mL，并于术后第1～4天拔管。全组手术时间 20～90 min，平均时间 50 min，术后 6～12 h后下床活动，24 h内能肛门排气，并进食流质饮食。术后住院4～6 d，平均4.2 d。术后全部B超复查或随访1～10个月，平均1.8个月，全组无腹痛、发热、黄疸症状，其中142例B超复查无胆道残余结石或残留胆囊组织、胆道狭窄或胆囊窝积液。

3 讨论

标准的腹腔镜胆囊切除术通常采用四孔法，随着微创外科发展，最大程度地减少手术创伤和疤痕，并增加美容效果已成为外科手术的发展方向，三孔法已逐渐在各地尝试开展，较四孔法创伤更小，美容效果好。本组368例均疗效满意，而且安全性高。

3.1 合理掌握适应证 三孔法LC由于减少一个穿刺孔，缺少助手牵引的暴露，操作及显露较四孔法LC困难，需合理选择病例。术前应详细询问病史，仔细阅读B超或CT，评估手术难度。有上腹部手术史腹部可能存在广泛粘连，分离存在一定困难和风险；急性结石性胆囊炎发病超过72 h，体温在38℃以上，血WBC≥1.5×109/L，均提示胆囊壁水肿粘连致密可能，分离困难；B超或CT提示胆囊壁厚≥6 mm说明胆囊长期慢性炎症刺激引起胆囊壁增厚，胆囊常与周围组织粘连；胆囊大小≤4.5 cm提示胆囊萎缩，分离胆囊管存在困难，极易损伤胆管。有以上情况者，选用四孔法较稳妥。

3.2 手术操作技巧 手术时患者应头高脚低30°，左侧倾斜30°体位。术前常规不插胃管，麻醉诱导期吸氧时挤压剑突下上腹部胃投影区，防止胃胀气，一般能够达到良好的显露效果，若效果不佳则补插胃管。手术第三穿刺孔取在右11肋中点下缘偏外侧3～5 cm，有利于术者左手持钳操作牵引胆囊，暴露胆囊Calot三角。

手术中暴露胆囊Calot三角是手术关键。由于有时胆囊较大充满胆汁或结石嵌顿，胆囊张力大，左手钳钳夹胆囊壶腹部时被肿大的胆囊底挡住视野，难以暴露胆囊前后三角，可尝试将胆囊底部及壶腹部一并钳夹，即可清晰暴露胆囊前后三角，如遇困难则使用腹腔镜穿刺吸引针穿刺胆囊，吸引出大部分胆汁后再暴露胆囊前后三角。当Calot大量脂肪组织堆积无法辨认胆囊管、胆囊动脉、胆总管，应首先分离胆囊后三角，可贴近胆囊壁，从胆囊壶腹部向胆囊管方向剥离，注意勿损伤肝门处右肝管及变异的胆囊动脉，再扩展到前三角，边分离边辨认三管走向。如因胆囊三角粘连致密，尽可能贴近胆囊壁分离，本着“宁伤胆囊，不伤胆管”的原则[3]，用分离钳细致分离胆囊管，并结合使用腹腔镜吸引冲洗管圆头边冲、边吸、边剥，挖空胆囊前后三角显露三管。如无法暴露出胆囊三角及胆囊管，及时转为四孔法或中转开腹手术，防止胆管损伤[4]。对于术中处理困难、渗血较多、粘连重、分离面大、胆囊穿刺或破溃引起污染重或急性炎症期水肿明显病例，应放置腹腔引流管，严密观察术后有无活动性出血、胆漏、肠漏，并及时采取相应措施处理。

总之，在四孔法LC娴熟腔镜操作技术及开腹胆囊切除术的基础上，合理掌握手术适应证，术中处理得当，开展三孔法LC是安全、有效、可行的。

[1]刘永雄.缜思·深思·慎行，悬壶问津说“微创”[J].中华肝胆外科杂志,2007,13(11):721

[2]刘彦.再谈对“微创”概念的认识[J].中国微创外科杂志,2009,5(4):295

[3]陈建尧,蔡秀军.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术79例临床分析[J].中国微创外科杂志,2004,4(1):69-70

[4]陈万发,罗忠.复杂LC术中胆管损伤的预防：附272例报告[J].中华肝胆外科杂志,2007,13(7):489-490