内镜下组织胶注射联合套扎术治疗食管胃底静脉曲张的疗效分析

孙小明 李敏 汪文生 张世栋

肝硬化食管胃底静脉曲张（Esophageal gastric varices，EGV）破裂出血为临床常见急症，外科手术治疗创伤大、风险高。近年来，采用内镜下治疗EGV进展迅速，内镜治疗已经被认为是EGV的首选治疗方案，疗效显著，但也存在术后再发出血、异位栓塞等并发症[1，2]。我们回顾分析了我院采用内镜下组织胶注射联合食管静脉曲张套扎术治疗34例肝硬化EGV破裂出血患者的临床资料，对治疗过程中出现的一些较严重的并发症进行了探讨，以供临床医师参考。

资料与方法

一、一般资料 我科2008年11月～2010年10月收治的肝硬化并发EGV破裂出血患者34例，男28例，女6例，平均年龄52.2岁。其中乙型肝炎肝硬化患者28例，血吸虫病性肝硬化患者6例。Child A级9例、B级19例、C级6例。有出血史患者30例，未出血患者4例。镜下均为重度食管静脉曲张，曲张静脉2～4条，平均3.5条。胃底曲张静脉为胃贲门部的静脉曲张（Lg-c）24例，离开胃贲门部的孤立（或瘤样）静脉曲张（Lg-f）10例。

二、治疗方法 所有患者均行内镜下胃底组织胶注射联合套扎术（Endoscopic variceal ligation，EVL）。所用内镜为OlympusH260（2.8mm钳道），注射针为Olympus23G一次性注射针，组织胶为德国贝朗公司Histoacryl，每支0.5ml；碘油为法国Guerbet公司Lipiodol，每支10ml，结扎器为Wilson－Cook公司10环结扎器。先在胃镜下观察食管胃底静脉曲张形态、数目、位置，并观察胃十二指肠有无其它疾患。内镜下选择好胃底靶静脉，注射针预充碘油1ml，将碘油与Histoacryl以0.5:0.8ml比率稀释，刺入靶静脉，并快速注入碘油与组织胶混合液共1.3ml，再注入碘油1ml，将注射针内的组织胶推入靶静脉内，每次注射1～2点。退出注射针，可见曲张静脉变粗、变白，针孔处有鲜红色血滴凝结、无活动出血后退出内镜，安装结扎器，再进镜自胃食管黏膜连接处开始向近端螺旋状结扎，一次结扎l～4条静脉，每条曲张静脉结扎l～3皮圈，共10环。术后禁食8小时，无出血者进温凉流质饮食3天，酌情予以奥曲肽，起始50μg静脉注射，之后以50μg.h-1经微量泵持续注射l～2天，以降低门脉压。奥美拉唑40mg静脉滴注，2次/日，l～2天，预防性应用抗生素3～5天，有腹水者予以利尿处理，并视情在停用奥曲肽后予以萘普洛尔、硝苯地平等降低门静脉高压药物口服维持治疗。术后1周、1月、3月、6月复查胃镜，判定EGV程度，并对静脉曲张明显者再次给予组织胶注射及套扎治疗。

三、疗效判断 显效：曲张静脉消失；有效：曲张静脉变为直线或较前明显瘪塌；无效：曲张静脉无改变或不能有效控制出血者。

结果

一、疗效 本组有3例患者在急诊胃镜下行套扎及组织胶注射治疗，均获得成功止血。另31例为择期治疗。在随访6个月时，显效24例（70.6%），有效8例（23.5%），无效2例（5.9%），其中1例（2.9%）在术后第8天再次发生消化道大出血，终因肝性脑病而死亡。在34例患者中，5例（14.7%）分别于第一次治疗术后第3～12周出现再出血。

二、不良反应及并发症 出现胸骨后、剑突下隐痛21例（61.8%）、低热8例（23.5%），经预防感染、抑酸等对症处理后均在1周内消失。1例（2.9%）术后一周复查胃镜时见胃底注射组织黏合剂处形成溃疡，但无出血表现，3个月后复查时溃疡消失。2例（5.9%）发生脑梗塞，均有不同程度的一侧肢体肌力减退；其中1例伴有视物不清，头颅CT提示颅内多发高密度灶，予以改善脑血供，降颅压，营养脑细胞，高压氧等治疗后，视力与肌力恢复正常出院；另一例肢体肌力恢复达Ⅳ级出院。5例（14.7%）分别于第一次套扎术后第3～12周出现出血，经内镜检查明确为排胶出血，再次注射Histoacryl及EVL治疗后止血。1例（2.9%）术后第8天再次并发大出血和肝性脑病死亡。未发现败血症及食管狭窄发生。

讨论

EGV破裂出血病情凶险，病死率高，药物治疗常难以控制出血。近20年来，内镜套扎术已成为治疗食管曲张静脉的主要方法[3]。套扎治疗原理是利用负压将食管曲张静脉吸引入透明帽内，用皮圈分段套扎曲张静脉，使其血流中断，形成血栓，闭塞血管，达到治疗目的。该操作简便易行，可反复进行，直到食管曲张静脉消除或明显变细。但套扎治疗食管静脉曲张复发较快，再出血率为26%～36%[1]。对合并有胃底静脉曲张者单行套扎治疗可加重出血，其原因与食管胃底静脉曲张血供及侧枝循环有关。肝硬化导致门静脉高压，门静脉分支胃左静脉压力升高是形成EGV的直接原因。Hino等[4]根据前后支直径比例和有无将其分为前支优势型、后支优势型和均衡型三种类型，发现前支优势者单行内镜下套扎术后静脉曲张复发率和出血率较高。Nakamura等[5]对89例食管静脉曲张者随机进行内镜下套扎和硬化剂治疗，发现有平行于食管曲张静脉的食管旁静脉患者套扎治疗效果较好，而曲张静脉接受来自胃左静脉前支血流从贲门部进入不伴有食管旁静脉者选择硬化剂治疗效果较好。因此，临床对食管胃底静脉曲张患者运用组织胶注射联合套扎术，可有效防止静脉曲张复发和再出血，对提高套扎术的治疗效果有一定的意义。

Histoacryl组织胶是一种水样固化物，经内镜注入静脉内与血液接触后即时产生聚合固化，从而有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血。组织胶内镜下注射治疗胃食管静脉曲张及破裂出血，急诊止血率为93%～100%，再出血率为8.2%～42%[6]。内镜下组织胶注射治疗是治疗胃静脉曲张出血的一线治疗方案，也是预防胃静脉曲张出血的二级预防方法。20世纪90年代组织胶引入中国，国内文献针对其有效性及组织胶治疗过程中出现发热、胸骨后疼痛、败血症等并发症作了较多报道，我们临床体会是在注射治疗后，予以预防性应用抗生素以及质子泵抑制剂抑酸治疗，患者发热、胸痛等症状一周内基本消失。

针对异位栓塞及早期排胶后出血等临床报道较少。异位栓塞是指组织粘合剂或与其一起注射的碘油沿分流道血管流到其他器官，造成其他器官的栓塞，症状可在注射当时或1～3天后出现，CT检查可发现高密度区。异位栓塞多发生在脾脏、其次为肺、脑等脏器。国外有报道使用组织胶治疗特发性门脉高压胃静脉曲张发生致命性全身栓塞，尸检结果为存在左右分流道[7]。有研究表明，胃静脉曲张中85%通过胃肾分流道、10%通过胃膈分流道、5%通过胃心膈分流道分流，综合各家报告，异位栓塞发生率为0%～1.2%。Cheng等[2]统计的753例患者中，共发生5例（0.7%），包括3例脾栓塞、1例肺栓塞和1例脑栓塞。组织胶遇血液立刻凝固，我们推测异位栓塞可能是凝固时产生的碎片或者注射针中预冲的碘油经分流道造成远处器官损害。采用双夹心法（生理盐水-碘油-组织粘合剂-碘油-生理盐水）减少预充碘油的措施，可减少发生异位栓塞[2]。也有学者提出术前行多层螺旋CT检查，评估分流道，对存在较大的胃肾分流者则放弃组织胶注射治疗。本组异位栓塞发生率为5.9%，高于上述报道，分析原因可能与样本数较少有关，有待进一步观察。

组织胶作为一种异物注射后最终被排除体外，在组织胶注射后3个月内因排胶出血称之为早期排胶出血。但缺乏描述组织粘合剂早期排出导致的再出血的详细资料。推测早期排胶出血原因与血管没有充分闭塞有关。我们认为给予少量多次组织胶注射，充分闭塞血管，对预防排胶出血有益。国内王锦萍等[8]报道组织胶近期再出血率达17%，与本组结果相符。

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