新型农村合作医疗问题的经济学研究现状与述评

胡静

（湖北经济学院 经济学系，湖北 武汉430205）

新型农村合作医疗问题的经济学研究现状与述评

胡静

（湖北经济学院 经济学系，湖北 武汉430205）

新型农村合作医疗制度建设是关系到农村医疗卫生保障可持续发展的重大问题,文章简要回顾了试点以来新农合制度建设理论研究及实践的进展,归纳了理论界在新农合对供给方和需求方的影响，新农合的福利效应，补偿模式等4个方面的研究进展,并对这些研究做了简要的评述,指出新农合的福利效应即新农合是否给农村居民带来健康和医疗保障，减轻其医疗负担，实现健康和医疗服务的公平性才是新农合制度可持续发展的关键,也是新农合制度效率的最好反映。

逆向选择；福利效应；供方诱导消费；补偿模式

合作医疗是中国农村的基本医疗保障制度之一，在20世纪60～70年代，合作医疗曾惠及多数农村居民,被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”（世界银行，1993）。然而，改革开放之后，合作医疗制度迅速衰落，到90年代后期，以行政村为基数，合作医疗的覆盖面依然在低位起伏。到1998年，全国仅有6.6%的农村居民为合作医疗所覆盖①，绝大多数农村居民没有医疗保障，他们不得不为所需的医疗服务自掏腰包。这不仅导致我国卫生筹资体制呈现高度不公平性（WHO，2000），而且直接或间接地导致了农村医疗服务体系的运转不良,致使疾病开始成为农村贫困的重要因素之一（刘远立、饶克勤、胡善联，2002）。根据国家卫生服务调查2004年的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫和因病返贫的家庭占了很大的比例，该比例1998年和2003年分别为21.61%和33.4%。严重的健康风险损害农村居民长期的收入能力，特别是对于缺乏医疗保障的农村居民来说，影响更是长远和巨大。为了解决这一问题，国务院2002年提出建立农村新型合作医疗制度的决定，从2003年开始在全国范围内逐步推行新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度（以下简称“新农合”），到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新农合制度的目标。其目标主要有4个方面：一是帮助农民抵御大病风险，二是提高农村居民的健康水平，三是减少由于疾病导致的贫困，四是提高农民对医疗服务的满意程度。新农合试行9年以来中外学者已经对其进行了不少研究,无论是个案调查、统计分析,还是干预性的社会试验。他们在调查现有新农合制度安排和运行状况的详细信息方面取得了丰硕成果。我们对2003年以来有关新农合的研究进行了文献检索，当我们以农村合作医疗作为关键词检索时共有2148篇文章，而我们以新型农村合作医疗作为关键词检索时共发现有1792篇文章，在对其中发表在权威性以及影响较为广泛的期刊上的文章进行分类汇总后，发现有关新农合的文章大多从4个方面进行分析研究的，这4个方面包括新农合的逆向选择问题，新农合对供给方的影响，新农合的福利效应研究以及新农合的补偿模式研究，而这4个方面也正是农村合作医疗实施以来，备受关注的焦点问题。本文便从这4个方面展开综述，并在文章的结尾进行总结。

一、新型农村合作医疗的逆向选择问题

逆向选择指由于买家和卖家的信息不对称，在市场中导致“不良”的买家和卖家更可能成为市场的选择。当中国的农村合作医疗从强制性向自愿性回归以后，逆向选择问题便成为学者和决策者讨论的焦点，因为它关系到新农合基金能否平衡、新农合政策能否可持续的发展下去等重大问题。在自愿参加的原则下，很显然老弱病残自然都愿意参加合作医疗，因为他们受益的概率更高，但是他们通常收入较低，缴费能力有限，而且体弱病残者的集中必然导致医疗开支的增长，从而导致合作医疗入不敷出。对于中国的新农合是否也存在逆向选择的问题，大部分学者给出的结论是存在。其中具有代表性的是高梦滔等（2005）调查了云南省三个处于不同经济发展水平的试点县（市）新农合实施情况后指出，三地参合率和当地农民收入水平关系不大，农民的参合与否与自身的健康状况等因素显著相关。王兰芳、孟令杰、徐芳（2007）采取分层抽样方法，在江苏省抽取9个县316个农户的数据，进行了农民参合率实证研究，也得出几乎相近的结论：家中有老人、平时医疗支出较大、健康状况不良的农户更愿意参加新农合，说明新农合的逆向选择问题突出。朱信凯等（2009）认为新型农村合作医疗是一种基于大数概率的大病保险，政策方向以大病为主。政府的补贴和农民缴费主要补助 “大额医疗费用或住院费用”。以大病为主的制度设计，可以有效降低农民“因病致贫、因病返贫”的比率。在我国农村，真正影响农民整体健康水平的是常见病和多发病，重大疾病和住院医疗发生的比率很小。农民小病发生率要远远高于大病发生率。由于大病住院发生的概率很低，势必大部分投保者缴纳了合作医疗资金而不能受益，农民参保的预期收益就会下降，因此，健康风险低的人常常会低估参保的重要性，而高危人群却非常愿意参保。

对于是否存在逆向选择问题，也有学者持有不同的观点，赵晓强、张雪梅（2006）在贵州省X县进行调查发现,低收入农户在短期内难以支付应缴费的部分而放弃参加新农合，导致农户收入和参合率呈现出正比例关系，参合水平并没有体现出保险意义上的逆向选择。封进（2009）则认为由于个人缴费水平很低，10元的农村医疗保险费用支出仅相当于2002年农民人均纯收入的0.38%，且政府补贴力度很大，逆向选择问题并不严重。

小结：虽然有大量的学者认为我国的新农合存在着严重的逆向选择问题，并且提出了很多的解决方案。但是随着最新数据的出现，新农合的参与率已经达到了非常高的程度，在很多地方达到了90%以上，甚至有些地方已经达到100%，目前国际上广泛采用防止逆向选择的方法之一便是使自愿性保险转型为强制性保险，那么目前如此之高的参合率也就意味着逆向选择的问题在明显淡化。民众对任何一件事物总有一个认知过程，随着近些年政府的大力宣传以及周围人群获得医疗补偿的示范效应，越来越多的农村居民认识到医疗保险对于抵抗不确定的健康风险是有一定效用的。新农合并不是要为农村居民提供免费的医疗服务，而是防范由于大病以及灾难性疾病所带来的贫困风险，这种风险是难以预测的。因此在目前较低的缴费水平下，参与新农合对于农村居民而言，意味着提供了较大的保障，特别是那些收入较低且健康也较差的人群，受益的程度也应该是较大的，这也是符合新农合的保障目标的。

二、新型农村合作医疗的福利效应研究

对于新农合的福利效应研究主要集中在三个方面：一个是新农合是否增加了农民患病后的就诊概率；二是新农合能否降低农民的医疗支出，或者在花费相同成本的条件下能否享受到更多的医疗卫生服务；三是新农合的公平性问题。现有研究对此评价并不高，有调查显示农户对新农合能否解决家庭的医疗问题表示悲观，认为只保大病受益机会少，以及报销比率太低（如赵志刚、高启杰，2006）。王兰芳（2007）通过对江苏省的抽样调查发现，江苏省新型农村合作医疗对农村居民的医疗支出、家庭消费及储蓄、农村居民家庭经济状况、健康状况等所产生的影响并不明显;农村居民对新型农村合作医疗的认知、态度与政府的预期及发布的信息也存在一定差距。孟德铎（2009）以江苏省为例发现新型合作医疗对农村居民四周就诊率、就诊自付费用产生了负向影响,对就诊费用负担产生了正向影响，但是三者没有显示出统计上的显著性。这说明新型合作医疗一定程度上能降低农村居民医疗费用，但效果不是很显著。陈在余（2007）运用CHNS2004年的数据从微观层面进行分析表明农村合作医疗组织不仅存在逆向选择，分散农村居民医疗风险的能力也较弱。从医疗支出模型来看，农村居民是否有医疗支出及医疗支出的多少主要取决于疾病的严重程度，而农村居民参加合作医疗对此无显著性影响，中国目前推行的新型合作医疗制度并没有为农村居民提供足够的医疗保障。

以上学者均认为新农合在增加农民患病后的就医率以及降低医疗支出上的作用是有限的，但不可否认的是新农合实施以来仍然是有大量受益群体存在的。因此也有学者从新农合的公平性出发，回答参合人是否公平地负担了医疗费用开支?不断提高的保障水平是最有利于高收入群体还是低收入群体?有限的医疗服务资源是否被少部分人占用?通过对这些问题的回答探讨新农合的福利效应。何义林（2006）对安徽省的入户问卷调查显示不同收入状况居民的卫生服务利用趋于公平；方丽霖（2006）对婺源县新农合公平性的研究认为，经济状况较差的农民利用卫生服务水平偏低的状况略有改善，但对农民卫生服务利用公平性的影响不大；汪宏（2005）认为富裕、健康状况好的农民比贫穷、健康状况差的农民从农村合作医疗中受益更大，对低收入农民而言，低保费仍然会阻碍他们参与合作医疗。田庆丰（2006）利用河南省17个试点县的资料研究发现，贫困人口患病率高于非贫困人口，但非贫困农民住院从新农合获得的补偿高于贫困农民；金凤、任苒（2007）认为新农合在一定程度上缓解了医疗费用的不公平，但作用有限，家庭自付医疗费用仍然集中在贫困人群，低收入贫困人口即使获得医疗保障覆盖，但不足以减轻家庭医疗经济负担。申曙光等（2009）利用广东省的数据采用基尼系数、集中指数、卡瓦尼指数，测算和分析了广东省新农合制度的筹资与受益的公平性。结果显示，参加合作医疗农民的个人筹资存在较大不公平性，门诊补偿的公平性优于住院补偿，政府的筹资可以有利于增进新农合的筹资和收益公平。

小结：纵观这些研究,多数学者认为新农合并没有给农民提供足够的医疗保障，并且在公平性上还有进一步改善的空间。为什么会产生这样的结果，学者们也给出了解释。一般认为新农合报销比例低且手续复杂抑制了农民就诊的倾向，另一个主要的解释便是新农合的实施使医疗服务由原来的供需双方变为三方。新农合以第三方支付的形式加入到医疗服务中,在一定程度上提高了参合农民的医疗服务需求。在医疗服务供给水平不变的情况下,显然会赋予医疗服务供给方更大的抬价能力，因此会有强烈的动机提供诱导消费，使得医疗服务费用出现了不同程度的上涨，最终新农合补贴并非落实到农民手中，而是流向了医疗的供给方。这一问题便是我们下面要讨论的关于新农合对医疗供给方的影响。

三、新型农村合作医疗对医疗供给方的影响研究

医疗在国民生活中居特殊地位,基本医疗的保证与基本食品的需求一样，是一个关系到普通民众生存权的问题,但医疗服务又具有不同于普通消费品的特点。医疗服务具有以下三个方面的特点：一是医疗服务供给中的“最好”倾向；二是存在“供给诱导需求”现象；三是医疗服务供给方具有很强的垄断性。而医疗服务市场的垄断性则使供给方“供给诱导需求”的潜在能力变成了实际能力，而医疗服务需求缺乏价格弹性则赋予了供给方很强的抬价能力。因此医疗机构具有较大的能力将医疗服务价格抬高到边际成本之上，并扩大患者需求，以谋取尽可能大的经济收益（朱恒鹏，2007）。

因此学者们从医疗服务供给的特征出发，分析新农合实施后对医疗服务供给产生了怎样的影响：

（一）医疗服务费用出现了不同程度的上涨

车刚、赵涛（2007）对云南省20个新农合试点县的调查发现,参合农民2005年度村级门诊次均费用由第一轮试点的7.7元上涨到17.07元，涨幅122%；乡级门诊次均费用由27.43元上涨到29.51元，涨幅7.6%；县级门诊次均费用由73.12元上涨到91.57元，涨幅25.7%。三级门诊费用均有不同程度的上涨，尤其是村级门诊费用增长幅度较大，费用上涨的绝对数甚至超过获得的补偿金。而住院费用上涨的现象也不容乐观，2004～2005年参合农民在县医院的次均住院花费上涨了48%（罗敏、高梦滔、顾昕，2008）。面对医疗服务费用的上涨，尽管参合农民对医疗服务的利用量有所增长，但农民在医疗费用负担上的公平性却没有得到改善，而且费用上涨给新农合基金带来了很大的支付风险。

（二）医疗服务供给不能满足参合农民的医疗服务需求

一般而言，在门诊与住院病例中，大部分普通的常见病可以在乡、村医疗机构诊治,在基层诊治，不仅可以节省医疗费用，还可以减少病人的交通、住宿费用和就诊时间（胡善联，2003）。但实际情况并非如此，这从新农合资金在不同级别医疗机构间的流向可以得到反映，在新农合总资金流向中，乡镇卫生院只占3%，村卫生室次之，占25%，两者相加只占28%（孙晓筠，等，2006）。小结：由于医患双方的信息不对称，消费者缺乏选择权，医疗供给方处于垄断的优势地位，市场竞争不充分且常常被扭曲，致使医疗市场契约失灵。而新型农村合作医疗引致的医疗需求更是强化了供给方的优势地位，因此对于医疗供给方的监督管理也应该成为新农合制度研究的一项重要内容。借鉴国际经验，强化医疗保险方（支付方）对供给方的约束，以及引入竞争形成合理的价格是今后研究的一个思路。

四、新型农村合作医疗的补偿模式研究

新农合采用的补偿模式主要有四种：一是只补偿住院费用；二是补偿住院费用和大额费用；三是住院和门诊费用都补偿；四是补偿住院费用，同时采用门诊个人账户。对于补偿制度安排有很多观点，主张只补偿住院补偿大额费用的观点基于医疗保险的效率，认为农村合作医疗应着眼于解决重大疾病引起的因致贫、因病返贫的问题。主张保险范围扩大到门诊治疗的认为在农村门诊费用亦是一笔不小的支出，将门诊治疗排除在保险范围之外无疑降低了合作医疗的效果。Pradhan和Prescott（2002）用印尼的家庭调查数据研究了价格补贴对降低家庭医疗支出作用，结论是补偿住院费用可以有效地降低灾难性医疗支出，但补偿门诊费用对最穷的人更加有效。这个结果难以直接推广到中国农村，而且这项研究假设价格补贴不会影响人们对不同治疗模式的选择。

许多学者主张，新农合要在大病统筹为主的基础上更多地“兼顾小病”，把更多的农民纳入到保障范围之内（杨文选、杨艳，2007），以解决大多数农民的基本医疗需求为主要目标，设计统筹补偿方案，重点提高补偿水平，适当增加门诊补偿，扩大参合农民受益面，使广大农民更多地享受到政府增加补助带来的实惠，提高新农合的制度效率 （丁学东、张岩松，2007）。早在上世纪八九十年代,我国学者与美国兰德公司合作，开展了大量农村健康保险和农村合作医疗方面的研究。项目研究组1988年在四川简阳、眉山的26个村实行了20%的补偿比和30%补偿比的试验研究，认为20%是补偿比的有效起点，并提出设计获取保险因子和增加系数的方法 （Li H.，Zhu Y.2004）。结合新农合实践，李玲（2006）等人分析了门诊统筹与家庭账户模式的优缺点，有学者提出，要建立适宜的基金分割机制和补偿比例（LiH.，Zhu Y.，2004），新农合的医疗费补偿应对收入较低的人群倾斜（周其仁，2007）。朱玲（2006）等人应用住院费用的频数分布表了解住院费用和分布特征，确定补偿的范围、各费用段的补偿比例、起付线、止付线和封顶线。平新乔（2003）根据我国西部与东部地区农民对医疗服务价格和药品价格的需求弹性定量分析结果，主张西部和东部在采取补助药还是补助医上应采取不同方式。封进（2009）对不同补偿方案的模拟表明，仅仅补偿住院费用并不能减轻平均的医疗负担，门诊和住院都补偿的模式效果更好，对很多农民而言门诊的费用相对于收入并不低,所以对门诊费用进行补偿也可以比较多地减轻负担。医疗保险的目的主要是抵御灾难性医疗支出的影响，总体看，财政支出增加，灾难性医疗支出的发生率会下降，但不同的补偿模式仍有所差异。当灾难性医疗支出界定标准为10%和20%时，门诊住院都补偿的方案是最好的选择；当灾难性医疗支出界定标准为40%或更高时，大额补偿模式是最好的选择。而仅仅补偿住院的模式是不可取的，在财政支出相同的情况下，其降低灾难性医疗支出发生率的效果低于另两种模式。

小结：新型农村合作医疗制度是对农民的医疗消费进行补贴，旨在降低农民的医疗负担，政府的投入占了医疗保险基金的绝大部分，但是新农合对于帮助农民减轻医疗负担的效果还有待于进一步提高，其中一个重要的问题就是医疗费用的补偿模式的安排。由于补偿模式的安排各地有自主性，不同的区域可能会采取不同的补偿方式，因此应对不同的补偿模式进行评价，选择最优模式。同时由于灾难性疾病的产生无论是门诊补贴还是住院补贴都无法起到一定的效果，因此新农合还应该与特困人口的医疗救助相结合。

五、结论

以上众多对新农合的研究，无论其从哪一个角度进行剖析，最终的目的都是为了使得新农合能实现其制定之初的目标，帮助农民抵御大病风险，提高农村居民的健康水平，减少由于疾病导致的贫困，提高农民对医疗服务的满意程度，增加农村居民的福利效应，实现健康与医疗的公平性。其他所有的问题都是为此终极目标服务的。因此如何提高新农合的福利效应，是新农合制度可持续发展的关键，也是新农合制度效率的最好反映。

（注：本文系湖北省社会科学基金项目“十一五”规划项目《湖北省新型农村合作医疗保障能力研究的阶段性成果，项目编号：[2010]145）

注 释：

① 第二次国家卫生服务总调查分析报告，http：//www.moh.gov.cn/ statistic/ronhs98/index。

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