急性冠脉综合征的急诊救治与护理干预

刘红俊

急性冠脉综合征(ACS)是一组由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂继而血栓形成导致急性冠状动脉阻塞,引起心肌缺血的临床综合征,包括不稳定性心绞痛,急性心肌梗死及心源性猝死3种类型,是国际公认的急性心血管疾病[1],每年由急诊科收治诊断ACS病人也日益增多,因其病死率高,所以对于ACS病人的急诊救治,急救护理提出新的挑战。我科2009年11月—2010年11月收治ACS病人60例,通过及时、正确的救治及护理,取得了良好效果。现将急诊救治过程中的急救护理配合介绍如下。

1 临床资料

2009年11月—2010年11月在我院急诊科就诊,经临床症状、体征、心电图(ECG)以及心肌标志物等明确诊断为ACS的病人60例,其中男42例,女18例;年龄29岁～82岁;不稳定心绞痛28例,急性ST段抬高型心肌梗死20例,急性非ST段抬高型心肌梗死 10例,心源性猝死 2例。

2 急诊处置ACS的规范流程

急诊科护士是病人到达急诊科的第1接待者,面对的挑战是ACS病人与一般胸痛的鉴别,急诊护理决定性的作用在于快速完成对病人的评估,护士必须在获得检查数据和医生做出诊断之前,优先选择必要的紧急处置措施,其中能迅速提供完整的ECG尤为重要,由接诊护士在所有心绞痛病人到达后2 min～5 min之内紧急进行18导联心电图描记,严格固定各导联位置及标准电压,并直接由医师快速阅读ECG,专科护士在医生做出ACS的诊断后,立即展开快速和有效的干预。

2.1 急救护理

2.1.1 控制“4Ds”时间点 所谓的“4Ds”是英语 Door、Date、Decision、Drug4个单词的首字母缩写。被美国心脏病发作警报程序推荐的时间间隔各为10 min,而从入院至治疗用药总时间是30 min。即心绞痛发作后抵达医院大门为“Door”时间,入门至检查为“Date”时间,检查至决定治疗为“Decision”时间,决定治疗至用药为“Drug”时间。“4Ds”的应用在于减少发病到处理的时间[2]。

2.1.2 迅速执行抢救流程

2.1.2.1 心电监护 ACS病人病情重,变化迅速,随时都可能出现严重的并发症,应立即给予持续的心电监护,并指导病人绝对卧床休息,急性心肌梗死病人极易出现心律失常,护士应密切观察心率、心律、有无期前收缩出现,期前收缩的类型及ST段的变化,对常见心律失常要可以识别。特别是病人出现频发室性早搏RonT现象时,是心室纤颤的预兆,应立即通知医生,及时处理,随时准备好抗心律失常药物,如利多卡因、胺碘酮及抢救仪器,将除颤仪、人工呼吸机等处于随时备用状态,病人一旦出现室速、心室颤动,在立即通知医生的同时,应把除颤仪推至病人床旁积极准备除颤,及时给予电复律,同时密切观察生命体征变化。

2.1.2.2 建立有效静脉通路 原则上越早越好。穿刺血管时应选择前臂内侧大血管处,避免选择手背小血管。临床实践证明,使用静脉留置针明显优于其他穿刺针,可避免溶栓药及抽血化验时反复穿刺增加出血危险,当出现紧急情况可及时用药,短时间内保证抢救药物的进入,并配合医生使用抗休克、抗心律失常、抗心力衰竭、心肺复苏的药物,护士接诊急性心肌梗死病人时,主动询问病史,从时间上预测病人可否行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI),在用静脉留置针穿刺时,应选择左上肢,这项操作的完成对于不进行急诊PCI的病人无任何影响,但却为可能经右侧桡动脉进行急诊PCI的病人做了很好的准备。

2.1.2.3 保持呼吸道通畅 立即应用持续中流量吸氧,氧流量为2 L/min～4 L/min,确保病人得到氧疗,以减轻心脏前负荷,降低心肌耗氧,提高血氧含量,从而限制梗死范围的扩大,过低流量吸氧作用有限,而过高流量吸氧又有导致肺损害,诱发冠状动脉痉挛的弊端。确保动脉血氧饱和度≥95%,有气道分泌物时应及时清理,如病人出现呼吸停止,应迅速给予气管插管及呼吸兴奋剂应用,并固定好管道,密切观察病人呼吸状况。

2.1.2.4 观察药物不良反应 对于剧烈胸痛病人,要及时遵医嘱应用止痛剂和扩张冠脉的药物,我院常用吗啡注射液静脉注射,杜哌替啶注射液肌肉注射,硝酸甘油注射液使用微量泵匀速持续静脉泵入,可保证药物剂量单位时间的准确性,同时注意药物的副反应,如应用吗啡要注意观察有无呼吸抑制,尤其是老年病人,硝酸甘油可导致血压下降等,要根据血压、心率的变化来调节速度和浓度。

2.1.2.5 低分子肝素的应用 低分子肝素是ACS治疗中安全、有效的抗凝药物。我院采用气泡留置技术腹壁注射的方法,目的是药液注射完毕后使气泡填充一次性注射器内乳头及针头残留量,使药液全部注入体内得到充分利用,又避免了针尖上的药液存留于穿刺处,减少局部淤血,注射时应避开脐2 cm左右,两侧腹外侧壁交替注射最好,注射后局部要按压5 min～10 min,防止出血、淤斑,同时应观察皮肤、黏膜、内脏有无出血倾向[3]。

2.2 急诊溶栓的护理

2.2.1 掌握溶栓的适应证、禁忌证 力争病人在入院30 min或发病1 h黄金时间内尽早开始急诊溶栓治疗。急性心肌硬死在发病6 h内溶栓效果最好。溶栓前、溶栓开始后3 h内30 min记录1次 ECG,2 h化验 1次血清肌酸激酶同工酶(CK-MB),密切注意凝血指标,观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿液有无出血征象;尤其注意有无颅内出血征象的发生。

2.2.2 掌握溶栓后冠状动脉再通的指标 只要符合其中2条即可判断再通,①胸痛在溶栓后2 h内减轻50%或消失;②2 h内出现再灌注心律失常;③2 h内ECG抬高的ST段回落>50%;④血清肌酸激酶峰值≤16 h[4]。

2.2.3 再灌注心律失常的观察 常多发生于溶栓后30 min左右,护士应在溶栓过程中密切观察病人ECG、心率、心律、血压的变化,作出准确判断,发生心室颤动后应即刻配合医生给予电复律、电除颤,行有效心肺复苏(CPR),在最有效的时间内给予抢救,使病人得到及时的救治。

2.3 急诊介入治疗 急诊PCI理想时间应在症状发生后90 min内,应迅速做好术前各项准备,急查血常规、血凝全套、心肌酶谱、肝功能等,备皮,建立静脉通路,肠溶阿司匹林0.3 g嚼服,氯砒格雷片 300 mg～600 mg口服,做好术前指导,减轻病人焦虑,保证手术的顺利进行。

3 结果

在急诊室诊断为不稳定性心绞痛28例,在观察室治疗后其中22例症状减轻和缓解,6例进一步发展急性心肌梗死。诊断急性心肌梗死31例,安全转入CCU接受进一步治疗,其中2例护送到导管室行PCI治疗。发生猝死1例,经积极抢救无效死亡。

4 小结

对于ACS病人的急诊急救,要以急诊有关急性胸痛、ACS病人的急救护理常规为指南,快速有效地开展急救工作[5]。为了提高急诊科救治ACS病人的护理质量、保证医疗安全、抢救诊断治疗过程的迅速和顺利开展,在班护士要密切观察病情变化,必须掌握操作技术、ECG的识别、除颤仪的使用、ACS的诊治规法流程,按流程配合医生进行急救。提高护理质量,让“时间就是心肌”“时间就是生命”的救护理念得到真正体现,从而降低死亡率,提高抢救的成功率及病人的生存质量。

[1]吕树铮.中国急性冠脉综合征临床实践与指南的差距[J].心血管病进展,2006,27(3):261.

[2]叶群英,王善丽.急诊冠状动脉内介入术的围术期护理[J].全科护理,2010,8(9B):2402-2403.

[3]陈梅青,仲玉琴,王芳.急性冠脉综合征的急救与护理进展[J].实用临床医药杂志,2009(5):80.

[4]王靖,孔月菊,孙洋.急性冠脉综合征的急救护理进展[J].国际护理学杂志,2009(9):1158-1160.

[5]林妙芬,黄碧红,汪花香.急性冠脉综合征病人急诊救治护理分析[J].河北医学,2007,13(3):339.