157例急性胆囊炎外科治疗临床分析

薛东民

河南长垣县中医院外一科 长垣 453400

急性胆囊炎的主要症状有右上腹痛、恶心、呕吐和发热等。急性胆囊炎会引起右上腹疼痛,一开始疼痛与胆绞痛非常相似,但前者所引起的腹痛持续时间往往较长,呼吸和改变体位常常能使疼痛加重。本文通过总结临床治疗 157例急性胆囊炎的体会,来探讨急性胆囊炎的诊断、治疗和预防方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析 2005-10～2010-10在我院治疗 157例急性胆囊炎患者。均行彩超、CT及口服胆囊造影术(OTC)检查。保守治疗 41例,男 13例,女 28例;年龄26～71岁,平均 42.3岁。手术治疗 116例,男 41例,女 75例,年龄 33～69岁,平均 47岁。157例急性胆囊炎患者中伴胆囊和(或)胆管结石者 138例,伴胆囊息肉者 3例,单纯无结石性胆囊炎 16例。全部手术患者中合并高血压 11例,冠心病 4例,糖尿病 2例,心电图异常(包括 S-T段下移、不完全右束支阻滞)14例,慢性支气管炎并肺气肿 1例,伴轻型胰腺炎 4例。手术组中有 2例保守治疗中腹痛不缓解,高热、出现腹膜炎而中转手术的患者。157例患者中发病 72 h内手术者 62例,其余为发病 72 h～14 d。胆囊切除 107例,胆囊大部切除 8例(其中胆总管探查加 T管引流 17例),胆囊取石造瘘 1例。

1.2 手术方法 手术时先用手指分离粘连,并穿刺抽液胆囊减压,再以顺逆结合法先解剖胆囊三角,后逆行剥离。颈部有结石嵌顿,胆囊三角区水肿难以解剖时,可切开胆囊取出结石,以手指引导解剖处理胆囊管完成胆囊切除。

2 结果

保守治疗 41例中 2例中转手术痊愈,37例好转出院,2例患者死亡。手术治疗 116例中顺利治愈 115例,另 1例结石性胆囊炎伴轻型胰腺炎患者,胆囊切除术后 4 d转为重型胰腺炎,即转上级医院治疗。手术治疗组无 1例胆道或其他脏器损伤。术后并发症:肺部感染 11例,切口感染 3例,切口脂肪液化 8例,切口部分裂开 2例,胆漏 4例,下肢静脉血栓形成 1例,均非手术治愈。住院 9～21 d,平均 11.6 d。

3 讨论

近年来,随着人民生活水平的提高,国人饮食习惯的改变,胆囊结石的发病率逐渐增加,其中城镇居民、成年人、老年人、肥胖女性发病率高。男:女比例为1∶2[1]。急性胆囊炎是一种常见外科疾病,是胆囊的急性化脓性炎症,是临床常见的急腹症之一,主要病因为胆囊结石,本组合并胆结石者占 87.9%(138/157)。引起本病的常见原因包括:(1)结石在胆囊管嵌顿引起梗阻、胆囊内胆汁郁积,浓缩的胆盐损害胆囊黏膜引起炎症。(2)细菌感染,常见的致病菌为大肠杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等,大多从胆道逆行而来。(3)化学刺激:高浓度胆汁酸盐刺激胆囊黏膜引起急性炎症。目前关于急性胆囊炎的处理,多数主张首先以保守治疗为主,尽可能避免急诊手术,以减少术后并发症。但若从急性胆囊炎的治疗原则与最佳疗效考虑,对急性结石性胆囊炎应尽早行胆囊切除术为宜。无结石性急性胆囊炎因为容易发生坏疽穿孔,术前准备后立即手术已成共识[2]。急性胆囊炎、胆绞痛多是胆囊的急性化脓性炎症,引起发病的原因多由于结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管内,里面浓缩的胆汁排不出去,使胆囊胀大,这种浓胆汁对胆囊壁产生强烈的化学刺激,在这基础上较易并发细菌感染。由于细菌的侵袭,胆囊壁水肿发炎,又可引起胆囊壁的血液供应障碍,从而进一步使胆囊炎症急恶化[3]。

3.1 急性胆囊炎诊断依据 患者的主要临床表现为:白细胞计数升高,腹部X线摄片胆囊区可见阳性结石,B超示胆囊增大,壁厚 ＞3.5mm,内有强光团伴声影,静脉胆道造影胆囊不显影,CT或MR显示胆囊结石。诊断要点:(1)在病史中常有因食油腻食物后诱发史和过去有经常反复发作史。(2)腹痛:位于右上腹,突然发作,为剧烈绞痛或持续疼痛阵发性加剧,可放射至右肩背部。同时伴有发热、恶心、呕吐等。(3)右上腹部胆囊区有程度不同的压痛,叩击痛和肌紧张。有时可扪到肿大的胆囊。可伴有轻度黄疸。(4)白细胞计数常增高,中性白细胞也增高,应考虑总胆管内感染严重或有积脓,甚至胆囊有坏死或穿孔的可能。(5)若同时出现寒战、高热、黄疸,应考虑胆管炎。急性梗阻性化脓胆管炎,必须早期认识,争取及早手术治疗,以免引起中毒性休克之可能。总胆管完全梗阻时,大便可呈白陶土色。

3.2 急性胆囊炎手术指征 (1)腹部压痛,腹肌紧张,有明显腹膜炎者。(2)B超示胆囊胀大,积液张力高,右肋下扪及胆囊肿块。(3)患者有寒战、高热,中毒症状,白细胞计数 20×109个/L个以上者。以上 3条提示胆囊已趋化脓坏疽,须立即手术;本组 27例符合此征,均急诊手术,顺利恢复。(4)有阻塞性黄疸或化脓性胆管炎者;此条提示患者Mirizzi综合征或胆总管结石梗阻化脓,亦应及早手术[4]。本组黄疸手术患者 19例,1例为胆囊肿大壶腹部扭曲移位压迫胆总管所致,1例为 Mirizzi综合征,余 17例为胆总管结石伴胆管炎。(5)合并重症胰腺炎(SAP)者;本组 4例患者合并轻型胰腺炎,1例胆囊切除术后4 d转为重症胰腺炎。(6)保守治疗中病情不缓解或反而加重者应转为手术治疗;本组 2例保守效果不佳,转而手术治愈。

3.3 手术时机选择 急性胆囊炎应尽早行急诊或早期手术。传统理论以急性发作 ＜3 d内为手术选择的最佳期限,超过 72h则因胆囊及周围粘连严重使手术困难与风险加大[5]。老年人有合并症者,应尽量避免被迫的急症手术,而是经过积极充分的术前准备后进行早期手术治疗。而有严重合并症者则以保守治疗为宜。对于合并胰腺炎者,若为胆道根阻胆源性胰腺炎,经 24～72 h治疗胰腺炎加重,则应及时手术切除胆囊,胆道引流减压。合并胰腺炎较轻者,待病情稳定 2～4周后再行切除胆囊。

[1]吴正车.高龄胆囊炎、胆石症 72例治疗体会[J].肝胆胰外科杂志,2000,12:521.

[2]刘永雄.急性胆囊炎的手术治疗[J].腹部外科,1998,11:147-149.

[3]石美鑫,熊汝成,李鸿儒.实用外科学[M].北京:人民卫生出版社,1992:782.

[4]黎介寿,李维勤.重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识[J].中国实用外科杂志,2003,23(9):514.

[5]朱明炜,唐大年,曹金铎,等.开腹胆囊切除术致胆管损伤的防治[J].中国实用外科杂志,1999,19:477-479.