尿毒症血液透析病人的护理

李翠文

尿毒症随着治疗的变迁,部分病人可延长生命,但又面临着长期透析和肾移植的选择。血液透析是治疗尿毒症的特效方法之一,在尿毒症危重阶段可以起到缓解症状、维持生命的作用。尿毒症病人原发病复杂,各脏器功能逐渐衰退,对血液透析的耐受性差,在诱导期更易出现各种并发症[1]。因此,对病人血液透析时透析前、透析中及透析后护理应谨慎及周密,以确保病人透析疗效满意。现总结我科近年来临床资料完整的23例病人,重点分析护理操作过程如下。

1 临床资料

某县级医院近年尿毒症血液透析病人23例,其中男13例,女10例;年龄18岁～71岁;肾病18例,紫癜2例,糖尿病3例;透析时间1年～4年,每次透析8 h～12 h。全部病例排除脑器质性病变,纠正水电介质紊乱,肾功能有所恢复,且无伴随神经症状情况时进行治疗。

2 透析方法

采用T R-800型透析机,空心纤维透析器,根据病情体质量选择FB130、CA150等透析器,一次性使用16G内瘘穿刺针,双针穿刺建立血管通路,血液从动脉端引出体外,在血液泵的驱动下流经透析器,血液与反方向流动的碳酸氢盐透析液通过办透膜交换达到血液净化目的,透析时血流量200 mL/min～250 mL/min,透析流量为血流量的2倍。常规用全身肝素化抗凝。

3 透析护理

3.1 透析前护理 向病人及家属介绍血液透析室环境和医务人员,减轻病人恐惧心理,以实现和谐的医患配合,使透析有一个良好的开端。做好各种准备工作,如机器的准备,透析器及管路的预冲和循环。环境安静,温度、湿度适宜,床铺平整,卧位舒适。了解病人一般情况,如年龄、性别、原发病、用药、尿量、睡眠、体质量增加、出入量、血尿素氮、肌酐。检查病人动静脉内瘘通畅情况,有无感染和血肿,如发现瘘管闭塞,应通知医生择日进行瘘管修复,如遇临时性静脉插管者,应检查插管处是否固定良好,有无感染。选择合适血管,消毒穿刺部位,熟练轻巧地建立血管通路,从血管静脉注入首剂肝素量。

3.2 上机时护理 血流量不宜开大,一般控制在150 mL/min～180 mL/min,上机后再次检查。包括各项设定参数是否正确血路管各分支的夹子是否都关闭,机器的温度及电导度是否设置正确,肝素泵及肝素夹子是否打开,透析器与血路管连接是否紧密,动静脉管路与穿刺针是否连接正确,空气监护是否在工作状态,妥善固定血流管,避免管路受压,折叠和扭曲。

3.3 透析过程护理

3.3.1 一般护理 穿刺时沉着稳健,提高一次穿刺成功率。严密观察病人生命体征,1 h测血压1次并同时记录TMP,1 h超流量、肝素追加量等。当病人出现发冷、眩晕、出汗、呕吐症状时立即查血压并通知医生。密切观察处理各种透析环境的报警及机器故障,如动脉压、静脉压的升高、降低,透析液监测系统、空气报警等。观察病人整体状况,如面色、意识,对躁动不安者加强肢体固定,防止穿刺针脱出漏出及渗血。血液透析时一般需要4 h,病人活动受限制,护理中适时给予心理安慰,照顾病人饮水、进餐。教会病人从头部开始,然后是双上肢及胸部、下肢,逐渐到全身放松的方法,减轻肌张力,增加病人的安全感和舒适感。提高超滤技术,充分清除体内的水分,透析结束时达干体重。根据病人的个体差异,透析结束前30 min～40 min停止肝素注入。护士保持微笑服务,脚步快捷,随时观察意外发生。

3.3.2 终止透析的护理 终止血液透析时,回血时应首先确认是动脉穿刺针后再拔针,询问病人有无头晕,出冷汗等不适,根据透析结束前的血液情况来确定回血所用的生理盐水量。回血时注意力集中,见血液末端进入静脉壶立即关血泵,依靠重力将残余的血液回入病人体内。病人如在透析中有出血倾向,如不慎咬破舌头、牙龈出血等,可在透析结束后根据医嘱用鱼精蛋白对抗肝素。

3.3.3 并发症的护理

3.3.3.1 低血压 发生率为50%～70%,指平衡动脉压比透析前下降30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上或收缩压降至90 mmHg以下,病人表现为出冷汗、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心跳加快,重者意识丧失,甚至昏迷。立即停止透析,减慢血流量,打开泵前小夹,关闭动脉管大夹,输入生理盐水100 mL～200 mL。

3.3.3.2 失衡综合征 病人表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、肌肉痉挛、血压升高,严重者有惊厥、木讷、昏迷甚至死亡。发现后根据医嘱输注高渗盐水40 mL或50%葡萄糖40 mL～60 mL(糖尿病禁用)。

3.3.3.3 肌肉痉挛 老年人多见腓肠肌发作,以痉挛性疼痛为主,局部按摩、热敷,必要时输注高渗盐水或高渗糖,在非糖尿病者首选高渗糖。

3.4 透析后的护理 测体质量估计透析效果。若病人血压低时卧床观察,不得离开透析室,告知医生处理平稳后再走。穿刺部位压迫止血力量适中,按压10 min～15 min。控制病人入量,防止体质量增加过快,饮食含足够的蛋白质和热量,以优质蛋白为主,如牛奶、瘦肉、鱼等,控制钾、磷摄入,补充维生素[2]。

3.5 心理护理 尿毒症病人尤其是接受透析治疗的病人,心理问题的达85%,显著高于同期住院的外科病人[3]。血液透析病人早期时对疾病认识不足,相关知识缺乏,对透析认识不够,往往产生恐惧、焦虑、紧张等心理,这些负面情绪会影响治疗效果。再加上病人对透析治疗期望值过高,治疗后达不到治疗预期效果,会致情绪不稳定、消极等不良反应。因此对病人的术前宣教,术中护理及术后情绪干预是稳定病人情绪,增强战胜疾病信心的重要环节[4,5]。随着生物-心理、社会医学模式的转变,研究人格在健康和疾病中的作用已越来越重要。人在社会中作为个体生存,在确保基本生活保障基础上进一步得到尊重,可提高其自信度,特别是已患病群体,更渴望得到重视与关怀,因此首先把病人看做是人,其次是病人,要注重病人的心理健康状况与人格特征的关系,营造健康心理[6]。

[1]常秀芳,王丽娟.老年尿毒症病人血液透析诱导期心血管并发症的预防与护理[J].护理研究,2006,20(8A):2038-2039.

[2]周凯桃.维持性血液透析病人的饮食调理[J].全科护理,2010,8(11C):3019-3020.

[3]龚耀光,梁宝勇,徐斌,等.医学心理学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2000:17.

[4]郑爱军,崔岩,于俊轶.维持性血液透析病人的宣教及护理[J].齐鲁医学杂志,2010,25(1):79-80.

[5]吴焕姣.维持性血液透析病人的心理护理[J].全科护理,2009,7(11B):2956-2957.

[6]王海燕,伍丽珍,许士海,等.人文关怀对血液透析病人常见心理障碍的影响[J].全科护理,2010,8(8A):1980-1981.