持续质量改进在门诊输液室安全管理中的应用

张利凤 尹 莉 李冬梅

持续质量改进(continuns quality improvement，CQI)是在质量控制和质量保证的基础上发展起来的，是指在全面质量管理的基础上更注重过程环节质量的一种新的质量管理[1]。我院是地处西部边陲的三级甲等医院，在门诊输液的病人多，流动性大，文化层次跨度大，其中一半为少数民族病人，存在汉语交流障碍。输液病人来自各科，病种杂，病情不同，用药种类繁多，治疗缺乏连续性，易出现差错事故。加之输液过程中可能发生的药物不良反应和突发意外情况，使门诊输液室成为护理安全事件的高发场所。护理安全隐患贯穿于输液室护理操作处置和配合抢救等各个环节中。因此，自2009年起对输液室护理安全进行持续质量改进，取得较好的效果，现介绍如下。

1 门诊输液室的安全隐患

1.1 输液前存在的问题 接诊输液病人第一关查对存在随意性，药液配制缺乏标准的监管，忽视对病人操作前整体状况的评估。

1.2 输液过程存在的问题 输液相关告知和指导不到位，巡视不主动，观察病情不细致，护士应对输液病人突发病情变化或意外不良事件时缺乏积极、科学、有效的应对能力。

1.3 输液结束后存在的问题 忽视输液结束后病人的安全管理，拔针后病人指导不到位，造成穿刺部位出血和体位性低血压、晕厥等。

1.4 管理环节存在的问题 护士发生差错或不良事件时害怕受到处罚，隐瞒不报，延误补救时机造成严重后果。输液室护士人力安排不科学，造成人力相对不足，病人高峰期护士疲于应付基本的操作，工作不细致，缺乏与病人进行良好的交流沟通。

1.5 输液室环境存在的问题 输液室的环境和便民设施存在安全隐患，如卫生间地面未做防滑处理，易造成入厕病人滑倒;便池无扶手易引发病人入厕起身时跌倒等。

2 方法

2.1 成立CQI安全领导小组 由护士长和输液室骨干人员组成，护士长首先对输液室护理人员进行CQI相关知识和具体实施程序的培训和考核，其次CQI安全领导小组对输液病人的接待、药物配制，输液前、输液中和输液后一系列环节进行安全隐患评估分析，制定相应的安全管理目标，结合医院的护理质量标准和安全防范制度，健全输液室的安全管理制度和安全输液操作程序，明确护士职责，做到有章可循。

2.2 确定调查安全隐患的方法 搜集门诊输液室的安全隐患方法主要有3种:(1)通过以往积累的护理安全不良事件资料分析。(2)设计专门的调查表进行输液室质量安全隐患调查。(3)对护理工作流程进行实地体验，追踪观察发现安全隐患。通过以上方式发现门诊输液室的安全隐患存在于整个静脉输液过程中、人力安排和环境设施方面，并确定为输液室护理安全持续质量改进问题。

3 制定和实施输液室护理安全持续质量改进措施

3.1 细化接待输液病人环节的查对 严把接待输液病人第一关。设定接待查对项目一览表，要求护士逐一查对，包括病人所持药品和液体质量的查对，药品和处方、电子医嘱及注射单的一致性查对，病人基本信息与电脑信息和治疗单一致性查对，采取“一唤二询问”，少数民族病人须查对父姓进行确认后方可安排输液。根据病人为单组或多组液体进行腕带佩戴，并安排病人在相应的输液区的座位就坐，同时将相应的瓶签号与液体和药品交与配药护士，确保病人腕带号、瓶签号、座位号一致方可安排输液。其次要求接待护士应加强用药安全知识的掌握，必要时主动与开单医师沟通，对问题治疗单进行确认或修订后方可执行。指导病人如何保存药物，合理安排输液时间，对病人的身体状况进行整体评估，对不符合在输液室输液的病人应积极与开单医师联系转往急诊室进行观察，确保输液安全。

3.2 对配药过程加强监控和管理 目前国内大多数医院的静脉药物配制是由护士在治疗室内完成，护士对治疗室空气质量和环境清洁流程和质量标准认知较低，使治疗室空气及环境质量不能确保符合药物配制环境要求[2]，加之没有规范严格的静脉用药配置标准和操作流程，护士也未学过药剂配制，不具备配制药物的操作常识，操作的随意性较大，而配置药物质量会直接关系到静脉用药的无菌性、准确性和有效性。因此我们和药剂科、院感科协作，制定了药物配制流程和无菌操作标准，对配药环境增加室内空气质量和卫生清洁的质控标准，配药护士在药物配置全程落实无菌操作标准和药物剂量准确配准规范，最大限度地减少药液污染引发输液反应，同时确保静脉输注药物的治疗效果。要求护士在多种药物配制时严格遵循配伍禁忌，现配现用，一种药物限用一个注射器，不得混用。认真检查输液一次性用物的包装和有效期，确保药物配制环节的安全。

3.3 加强对输液环节质量的控制 按照医院下发的护理操作标准指南为指导，对门诊输液室护士进行严格的输液操作流程的培训与考核，强调对输液病人的评估、沟通和输液过程中的巡视和观察对确保输液的安全是非常重要的，有助于观察输液过程是否顺畅。告知病人不得随意更换座位和自行调节输液速度，仔细评估病人身体和情绪状况，主动询问病人感受，及早识别病人是否发生了输液反应或病情变化，早发现、早处理安全隐患，将损失降到最低。要保证安全有效地静脉输液，护士不仅要具备预防输液反应相关知识和操作技术，还应加强对护士职业道德教育，强化护士慎独精神和自我管理意识，提高职业道德修养，只有这样才能更好地解决临床静脉输液中存在的问题[3]。不断增强输液室护士无菌操作意识、责任感和自我约束能力，实现有人在和无人在一样，有人监管和无人监管都一样，自觉落实规范的静脉输液标准。

3.4 补充和完善输液后病人的安全管理 输液结束拔针前和拔针后的安全管理是极易被护士所忽略的环节，观察和评估不到位、告知不细致、操作不规范而诱发相关安全问题，如拔针后引发青紫、疼痛、出血，病人出现早期病情变化护士未认真评估和观察就拔针，贻误治疗和抢救时机。拔针后病人突然起身，发生体位性低血压、晕厥等安全问题。制定输液后安全管理的具体措施和告知内容，比如拔针后如何按压，拔针后不应急于起身，防止发生体位性低血压，有效防止各种不良情况的发生。在根据药物半衰期要求和医嘱告知病人每日来院进行输液治疗具体时间的同时，告知病人出现哪些症状应及时来院就诊，以免贻误病情。

3.5 完善护理差错或不良事件的报告渠道 护士长每周举行安全隐患讨论，对涉及输液室护理安全的问题积极组织讨论，鼓励人人发言，分析问题发生的原因及可能造成的后果，并做好讨论记录，以备后期查用和学习。建立无惩罚与惩罚相结合的差错管理办法，对发现安全隐患并提出建设性意见的护士予以奖励;对主动报告不良事件的护士不予惩罚;对瞒报造成不良后果或重复犯类似错误的护士进行必要的处罚，以增强护士对安全输液重要性的认识，增强责任感和自律意识，预防差错或不良事件的发生。

3.6 制定和完善输液室安全应急预案和执行流程 除常规火宅、停水停电、盗窃等事件外，重点完善和制定了门诊输液室病人突发病情变化应急预案、病人发生输液反应时的应急处理流程、病人发生化疗药物外渗的应急预案，输液室发生纠纷投诉的应急处理流程等，并定期进行培训、考核，并在急诊专家和护理专家的指导下进行实地演练，不断提升输液室护士应对突发意外情况的能力。

3.7 实行弹性排班，合理调配人力 根据门诊病人来院就诊的时间特点，在输液病人高峰时段增加护士，调整上下班时间，缓解护士人力相对不足的情况，减轻护士工作压力和职业倦怠。同时输液室护士实行民汉搭配，以方便与汉语交流困难的少数民族病人沟通。

3.8 营造安全、温馨、舒适的输液环境 有调查显示，优美、洁净、素雅的环境及完善的服务措施，能增加就诊病人对门诊医疗的信赖和情感的愉悦感[4]。因此积极营造安全、舒适、温馨的门诊输液室环境，标识维汉双语，内容准确，通俗易懂，贴近病人，在缓解病人焦虑、烦躁情绪的同时避免跌倒、意外受伤等事件的发生。

4 效果

尊重恪守法律规定与职业道德，认真细致地做好护理工作是护理人员的本职所在[5]。对门诊输液室的护理安全管理进行持续质量改进，有效提升了护士法律意识、安全意识和责任意识，激发了护士的内在动力，主动发现护理工作中的安全隐患，参与制定和落实防范措施。不断细化和规范门诊输液室操作流程和护患沟通行为，有效防范护理缺陷和纠纷投诉等护理安全事件的发生，使门诊输液室护理质量得到了不断提升，输液病人满意度也有了较大提升，2010年全年平均满意度96.32%，较 2009 年(93.15%)提升了 3.17%，真正建立起“以病人为中心”安全优质的门诊输液室护理服务体系，更好地为新疆各族病人服务。

5 讨论

持续质量改进是一种不间断的活动过程，只有不断进取、不断创新才能满足病人的需求[6]。目的是把日常的护理服务行为及护理管理活动标准化、规范化，努力为病人提供安全、有效、满意的服务[7]。在门诊输液室进行安全管理的持续质量改进，从成立CQI安全领导小组，调查分析存在的安全隐患到组织实施安全管理质量持续改进措施，真正体现“以病人为中心”的护理服务宗旨，对规范门诊输液安全流程、建立安全输液环境、减少护理风险、提高护理人员安全责任意识方面都起到积极的促进作用。同时也有助于输液室护士综合业务素质的提升和批判性思维的建立，主动学习和思考，主动参与安全管理，自觉成为安全质量管理的执行者和推动者，形成一个以“安全，质量”为轴心的团队文化，促进门诊输液室护理质量的不断提升。

[1]余继芳，邱贤云，李章平.持续质量改进在急诊科护理带教中的应用[J].护士进修杂志，2005，20(7):601.

[2]梁 玲，李慧铭，陈利萍.护士掌握输液反应相关知识状况调查[J].中国护理管理，2008，8(6):57.

[3]邱述玲，邵珠明，王少卿.静脉输液操作过程中易诱发输液反应的因素调查分析[J].江苏药学与临床研究，2002，10(3):27.

[4]何满红，钟 娟，田惠萍，等.输液区护理安全管理评价[J].中国护理管理杂志，2007，7(1):49 －51.

[5]路立华，王仰文.临床实践中的护理侵权行为与防范[J].中国实用护理杂志，2007，23(12):55 －56.

[6]张 平，杜燕萍，白素萍.持续质量改进在门诊专科护理管理中的应用[J].全科护理，2009，7(7):1753 －1754.

[7]唐文珍，张 琳.持续质量改进在手术室护理质量中的应用[J].齐鲁护理杂志，2006，12(7):1376.