1例重症急性胰腺炎并发多个肠瘘肠内营养护理

居才香,叶向红

重症急性胰腺炎(SAP)是普外科常见且凶险的急腹症,肠外瘘是SAP术后常见并发症,发生率为0.4%～42.0%[1,2],SAP并发肠外瘘后病死率极高,影响其预后的因素很多,营养支持也是一个关键因素,临床上常联合运用肠外营养(PN)和肠内营养(EN)。EN除营养支持外,在维护肠屏障、促进肠粘连松解等方面起着更为重要、独特的作用,做好EN的护理至关重要。中国人民解放军南京军区总医院肠瘘治疗中心收治1例重症急性胰腺炎术后并发8处肠瘘罕见病例,经过近1年营养治疗,成功实施手术,病人治愈。现将EN期间的护理介绍如下。

1 病例介绍

病人,男,41岁,因“中上腹持续性胀痛,进行性加重,伴恶心、呕吐7 d”于2009年1月15日入院,查血淀粉酶1 300 U/L,CT示胰周大量渗出。血常规:白细胞23.9×109/L,血红蛋白85 g/L,白蛋白 30.9 g/L,体温38 ℃,脉搏130/min,呼吸35/min,血压160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧饱和度88%,诊断:重症急性胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、腹腔间室综合征,给予禁食、补液、抑制胃酸、胰酶分泌、抗感染等治疗,当日即行完全肠外营养支持,5 d后行床旁经皮内镜下胃/空肠造口术(PEG/PEJ),开始肠内营养,营养不足部分从PN补充,2月8日在全身麻醉下行“胰周坏死组织清除引流+末端回肠造口术”,2月9日行胆囊穿刺引流及胆汁回输,2月19日造影确诊为小肠瘘,距末端回肠造口约100 cm,经该瘘口向远端回肠置入肠内营养管,经PEJ及该营养管分段肠内营养,3月15日—4月18日反复腹腔出血,停EN,经填塞、数字减影血管造影手术止血后,出现上段空肠瘘、回肠瘘、多发性结肠瘘,共8个瘘。4月18日显露空肠瘘和回肠瘘,4月19日—9月9日持续分段肠内营养+消化液回输治疗,9月10日成功实施了多个肠瘘修补术,手术顺利,12月25日治愈出院。

2 EN护理

2.1 分段肠内营养实施 协助病人取半卧位,输注结束持续保持半卧位约40 min,防止营养液反流;用肠内营养泵20 h～22 h匀速输入,温度控制在37℃左右;并遵循“量由少到多、浓度由低到高”原则,行EN第 1天,遵医嘱输注 500 mL生理盐水后,第2天给予要素型肠内营养制剂,上段空肠持续给予要素型营养液,下段回肠逐步过渡到整蛋白制剂,并分别在其远端用造口袋收集造口液,1周达全量,输注过程中加强病情观察和基础护理。

2.2 消化液收集和回输 用无菌方法从近端收集消化液,再从瘘口以下远端肠道以“Y”管道与肠内营养液一起输入。将该病人引流出的消化液收集过滤后,回输入胃肠道,2 h 1次,促进肠内营养液的消化吸收,恢复了肠道正常生理功能。

2.3 空肠造口管的护理 营养管用缝线固定于腹壁上,再用宽胶布固定,输要素膳导管,输入前、后均用温开水20 mL冲管,输整蛋白制剂导管,2 h～4 h用温开水10 mL～20 mL冲管1次,经营养管注入药物时,充分研碎溶解,给药前后均用温开水冲管,遇营养液堵管可用5%碳酸氢钠或尿激酶冲管,肠内营养输注管道24 h更换1次。

2.4 EN中的监测 准确记录24 h出入量;监测血糖,根据血糖值经微量泵静脉注射胰岛素控制血糖;留24 h尿及造口液定氮测定,每周测定体质量及机体组成,遵医嘱测定血生化等进行营养评估。

2.5 功能锻炼 在做好心理护理基础上,和家属共同制订个体化功能锻炼方案,在护士指导下,由家属陪伴,从早期卧床进行床上被动肌肉按摩、抬臀运动等到床边站立、室内缓步行走,最后行爬楼锻炼,遵循循序渐进原则。功能锻炼促进了营养吸收与转换,避免长期卧床导致的并发症(如坠积性肺炎、肌肉萎缩等),改善了病人全身状况。

3 小结

SAP术后并发8处肠瘘在临床上并不多见,EN护理难度极大,通过详细、全面掌握病人各种营养指标动态变化,消化液回输维护病人内环境稳定,根据功能锻炼进展情况配合医生及时调整营养支持方案等,顺利完成EN计划,促进了病人早日康复。

[1]Oralndo R,Welth JP,Akbari CM,et al.T echniques and complication of open packing of infected pancreatic necrosis[J].Surg Gymeol Obstet,1993,177:65-69.

[2]Warshaw AL,Jin G.Improve survival in 45 patients with pancreatic abscess[J].Ann Surg,1985,202:408-413.