改良式湿性疗法在下肢慢性溃疡伤口中的应用效果观察

黄 芳 王映洁 范 瑜

下肢慢性溃疡是临床常见的外科疾病，常因处理不当或并存影响愈合的疾病，致使溃疡经久不愈，创面加深加宽或愈合后复发［1］。针对以上情况，结合本人外出学习的经验和当地经济状况，2008年1月～2010年6月，采用改良式湿性疗法对31例下肢慢性溃疡伤口进行处理，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者31例，男21例，女10例。年龄16～81岁，平均60.2岁。就诊之前均在外院、社区、家庭中进行伤口处理6～10周，效果不佳，有的甚至恶化。溃疡部位:胫前区12例，胫骨外侧2例，踝部6例，足底2例，足背5例，第1趾骨处3例，足跟1例。溃疡面积4 cm×3 cm～2 cm×2 cm，Ⅲ期伤口28例，Ⅳ期伤口3例。黑色伤口8例，黄色伤口6例，混合性伤口17例。溃疡形成原因:外伤11例，下肢静脉曲张6例，固定性药疹破溃感染致溃疡1例，糖尿病致溃疡7例，烫伤致溃疡3例，混合性溃疡1例，不明原因溃疡2例。

1.2 处理方法

改良式湿性疗法不同于传统的伤口处理方法，而是在处理伤口的同时，注意加强全身与局部情况的评估，努力为伤口营造适度的湿性环境，并将湿性疗法的自溶清创改良为自溶清创与锐器清创相结合的“联合清创”，敷料选择上注意多种敷料互补的组合式使用，从而加速伤口愈合。

1.2.1 全身情况评估 (1)询问患者年龄、职业、病程、致病原因、治疗情况、有无原发病、有无使用药物、饮食状况、睡眠及心理状况。(2)查看既往的治疗和诊断性检查记录。(3)检查患者的活动能力、肢体功能状况。(4)根据治疗需要针对性做血糖监测、X线检查、下肢血管造影检查、踝肱指数测定、创面分泌物的细菌学检测等。

1.2.2 伤口情况评估 遵循“一视二嗅三触四量五摄六录”［2］。(1)看所选敷料吸收和管理渗液的情况，渗液量及其性质，伤口颜色，伤口周围皮肤有无浸渍、湿疹等。(2)靠近伤口5～10 cm闻伤口散发的气味。(3)触摸伤口周围皮肤有无疼痛和水肿及其范围。(4)测量伤口面积、深度及潜行的方向和深度。(5)在同一方向、同一角度，用同一相机摄取伤口照片。(6)记录评估结果。

1.2.3 伤口处理 评估伤口后，在湿性疗法［3］的基础上，将清创以及伤口调理、敷料使用等3个关键环节改良为自溶清创［3］与锐器清创［4］相结合的“联合清创”，适度湿润、低氧、微酸的愈合环境的营造［3］和多种敷料互补的组合式使用。根据伤口颜色的不同时期采用不同的治疗方案［5］。伤口处理方法［6，7］按全身和局部评估、分析判断、制定计划、采取措施、评价效果的程序进行处理。具体步骤:(1)清洗伤口，伤口床先用0.5%的碘伏再用生理盐水按照“由外向内”的方向环形清洗，周围皮肤使用0.5%的碘伏“由内向外”消毒2遍，范围至少5 cm。(2)黑色或黑黄混合伤口实施联合清创，用手术刀多个“井”字型切开硬痂，再涂抹清创胶5 mm或磺胺嘧啶银乳膏1.5 mm厚，用凡士林油纱布覆盖，外层用半透膜固定保湿。复诊时，对已软化的痂皮分次剪除，直至转化为红色伤口。(3)黄色伤口处理主要是“去腐生肌，控制渗液”，根据腐肉情况采取机械清创、保守性锐器清创与自溶清创相结合的方式［8］，选用磺胺嘧啶银乳膏涂抹伤口床1.5 mm厚，用生理盐水纱布覆盖，外层用胶贴或半透膜固定，营造适度湿润的环境，便于清除坏死和失活组织，直至转化为红色伤口。(4)红色伤口局部涂抹水胶体糊剂，用凡士林油纱布覆盖，外层用半透膜固定，2～3 d更换1次。上皮化期红色伤口在其表面洒少许护肤粉，用片状水胶体敷料封贴，3～5 d更换1次。粉红色上皮化期用片状水胶体敷料封贴，5～7 d更换1次。(5)伤口有臭味选用3%的过氧化氢溶液环形漩涡状冲洗3～4次，再用生理盐水环形冲洗，直至流出的液体清洁为止;伤口渗液量﹥10 ml/d，选用藻酸盐，外用纱布加胶贴固定，每天更换1次;伤口肉芽过度生长，修除过长的肉芽，选用泡沫敷料外用绷带加压包扎，2～3 d更换1次;伤口肉芽水肿选用自制的10%高渗盐水纱布覆盖，外用纱布加胶贴固定，每天更换1次。

1.2.4 心理护理和健康教育 就诊前，患者已花费大量的时间和费用进行治疗，溃疡不见好转，有的甚至溃疡面积增大、伤口疼痛、创面感染、分泌物恶臭，患者表现焦虑不安，加之伤口长期不愈，使其对治疗失去信心。这时我们应耐心安慰患者，详细讲解溃疡难以愈合的原因以及我们将采取改良式湿性疗法的治疗措施，征得患者知情同意。同时根据全身及局部评估情况给予健康指导，积极治疗基础疾病，如糖尿病患者建议去内分泌科就诊，调整血糖至正常水平或9 mmol/L以下。下肢静脉曲张患者，白天使用弹力绷带有效促进下肢静脉血液回流，夜间或卧床休息时抬高患肢30°，要求高于心脏水平，以减轻肢体肿胀及减少伤口分泌物等。

1.3 判断指标

于治疗前及治疗后的每7 d测量伤口面积1次，计算公式如下:伤口缩小率(%)=原伤口面积(cm2)－治疗后伤口面积(cm2)/原伤口面积(cm2)×100%。愈合:伤口闭合，上皮覆盖。有效:伤口缩小率≥40%，肉芽健康，周围皮肤正常。无效:伤口较初诊时无改变。恶化:伤口范围扩大、加深或继发感染，或周围皮肤溃烂［9］。

2 结果

本组31例患者中愈合24例，有效6例，无效1例。平均愈合时间(32 ±9.8)d，平均治疗费用(531.6 ±204.3)元，换药次数7～13次。

3讨论

3.1 改良式湿性疗法的理论基础和内容

改良式湿性疗法的理论基础是英国Jorge Winter博士于1962年提出的“湿性愈合环境理论”，其定义为“使用各种湿性愈合敷料和/或保持伤口适度湿润，促进组织细胞活性和生长，利于伤口愈合的一种方法［3］，大量的临床实践证明对慢性难愈伤口普通湿性疗法存在清创期长、不易引流、组织生长缓慢、伤口容易感染等问题［8］。因此对湿性疗法进行了技术和方法上改进。主要内容有:自溶清创与锐器清创相结合的联合清创、适度湿润和低氧微酸愈合环境的营造、多种敷料互补的组合式使用，旨在加快坏死组织的清除、缩短清创期、促进组织增殖，从而缩短愈合时间。

3.2 改良式湿性疗法在本组伤口中的可行性

(1)31例患者就诊前均在外院、社区、家庭中进行伤口处理6～10周，大多采用传统的换药方式或非处方药物外涂，效果欠佳，溃疡面迁延不愈。(2)患者拒绝手术治疗。(3)湿性环境避免伤口结痂，减少去除敷料和伤口换药时的疼痛。(4)湿性环境有利于上皮爬行，可以加速伤口愈合，减少瘢痕形成。因此，我们对患者进行全身及局部情况评估之后，征得患者及家属的同意，本着“减少换药次数，加速伤口愈合，节省护理时间，价格便宜”的原则［9］，对本组伤口施行改良式湿性疗法。

3.3 方法与结果分析

清创是伤口愈合的第一步［10］。在清创期施行自溶清创结合锐器清创，清创胶含90%的纯化水和10%羧甲基纤维素钠，可充分水化和溶解伤口中的坏死组织，并能吸收小到中量的伤口渗液［8］。磺胺嘧啶银乳膏用于黑或黄色伤口，同时伴有脓液、恶臭和红肿等。两者均可软化坏死组织，然后采用保守性锐器清创分次剪除软化的坏死组织，这样既能减轻患者痛苦，又能加速清创。增殖期伤口床涂抹水胶体糊剂，用凡士林油纱布覆盖，外用半透膜固定，有效地保证了伤口在一个微湿、低氧、微酸的愈合环境中增殖。上皮化期在其表面洒少许护肤粉，用片状水胶体敷料封贴，既能吸收少量渗液，又能促进上皮爬行。31例中愈合24例，有效6例，无效1例。平均愈合时间(32 ±9.8)d，平均治疗费用(531.6 ±204.3)元，换药次数7～13次。总有效率为96.77%(30/31)，治愈率为77.42%(24/31)，效果肯定。其中伤口处理有效的6例患者，因年龄大，行动不便，无法继续就诊，只能回当地治疗。1例治疗无效患者系混合性溃疡，在改良式湿性疗法的基础上，患者遵医嘱口服扩血管药物，局部伤口使用盐酸消旋山莨菪碱注射液湿敷，处理3周后效果不明显，建议去血管外科就诊。

总之，改良式湿性疗法应用于下肢慢性溃疡伤口的处理是一种切实可行、安全有效的方法。自溶加保守性锐器清创，加速了清创过程，缩短了清创时间。适度湿润密闭微环境的营造，不仅有利于组织细胞的增殖和上皮爬行，同时也阻隔外源性微生物的入侵，减少感染的机会，加速伤口愈合。另外，湿性环境可以减轻换药时的疼痛［11］，有效地管理渗液，延长换药间隔时间(2～5 d 1次)，节约治疗费用，减少瘢痕形成。故改良式湿性疗法在慢性难愈伤口中的应用，效果肯定，远远地优于传统换药，值得临床广泛推广使用。

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