儿童重症麻疹合并急性呼吸窘迫综合征的护理

赵敬肖 李兰凤 赵 燕 任志平 李军霞

麻疹是由麻疹病毒引起的小儿常见急性呼吸道传染病，其临床表现以高热、呼吸困难为特征，其传染性很强，如治疗、护理不当可引起支气管肺炎、心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等严重并发症［1］。近年来，我国麻疹发病率逐年增高，临床症状较重，而ARDS是其最严重的并发症之一，以2岁以下的小儿多见，其特点是病情重，变化快，病死率高，故应高度重视，密切监护，精心护理。2009年10月～2010年10月我院ICU收治18例重症麻疹合并ARDS的患儿，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组18例重症麻疹患儿，男11例，女7例。年龄8个月～1.5岁，平均10.6月。有明确麻疹接触史者9例，无明确接触史6例，麻疹接触史不祥3例。10例有麻疹疫苗接种史，8例不祥。18例诊断均符合人民卫生出版社出版的《传染病学》麻疹的临床诊断标准［2］。平均住院时间10～34 d。全部确诊者均经鼻或口腔气管插管，机械通气，采用小潮气量通气(6～8 ml/kg)，吸气峰压 ＜35～40 cmH2O。低呼气末正压(PEEP)10～20 cmH2O，根据病情调节呼吸机参数。机械通气期间监测血气、血氧饱和度、血压、床边心电图。定期复查胸X线片，同时进行有效的抗感染治疗，加强营养支持。

1.2 结果

18例患儿中，10例治愈，4例好转出院，2例放弃治疗，2例抢救无效死亡。

2 护理措施

2.1 严密隔离

麻疹是急性呼吸道传染病，对患儿应严格执行隔离制度。一般隔离至出疹后5 d，合并肺炎的患儿隔离至出疹后10 d。患儿入ICU单间或呼吸道隔离病室(有明确的标识)，避免接触其他病种患儿，室温保持在22～24℃，湿度在50% ～60%，病室经常通风，保持空气流通，避免着凉。病房内用紫外线灯消毒，2次/d，每次30 min。每次照射时嘱患儿不要用眼睛看灯光，尽量选在患儿入睡时间消毒病房。坚持用含0.1%有效氯的溶液擦抹室内墙壁、床、椅及各物体表面。经采取以上措施后，空气中的细菌菌落均可降在100 cfu/m3以下。患儿出院后要进行终末消毒处理。医护人员中有感冒者、咽部带菌者、未曾患过麻疹或无麻疹疫苗接种史者不能接触患儿，防止交叉感染。

2.2 高热护理

麻疹患儿持续高热，给予物理降温，减少盖被，温水擦浴。温水擦浴可使毛细血管扩张充血，既有利于麻疹透发，也易控制降温幅度。应慎用退热剂，传统的解热镇痛剂使用不当常会导致虚脱，忌用酒精擦浴和冷敷。体温维持在38～39℃，避免降温过低、过快，以免影响透疹，导致并发症。如高热持续不退(＞40℃)，应立即采取药物降温，可用小剂量退热剂(如退热栓)外用。

2.3 机械通气护理

在呼吸机辅助呼吸期间，一般患儿采取半卧位，使头、颈、肩在同一水平线，头略后仰，抬高30°，保持气道通畅，防止枕头过高压迫气道，影响气流通过，降低疗效。定期翻身、拍背、雾化、吸痰，注意观察患儿的耐受性，痰液的量、颜色及性状。监测有无自主呼吸，呼吸是否同步，呼吸的频率、幅度、类型，胸廓起伏、两侧呼吸运动的对称性以及腹胀、肠鸣音情况，如有异常，及时报告医师对症处理。

2.4 生命体征监护

麻疹合并ARDS患儿病情变化快，护士应密切观察患儿面色、神志、意识的变化，心电监护仪持续监测患儿的心率、呼吸、血压、血氧饱和度及呼吸机参数，每小时记录1次。密切观察患儿口唇及四肢末梢有无发绀及瞳孔变化，记录24 h尿量，且每4 h放开夹闭的尿管，训练膀胱功能。血气分析是最主要的监测手段，根据PaO2、PaCO2及pH值调整通气量和加压方式，正确采集留取血标本，防止污染和溶血。注意患儿输液量及速度，必要时用输液泵控制，防止心衰及肺水肿的发生。

2.5 加强呼吸机管道及设备的消毒

为防止交叉感染，对麻疹合并ARDS的患儿需采取以下措施:(1)呼吸机一人一用一消毒，设备专人管理，简易呼吸机、模拟肺等专人专用，定期消毒。(2)空气过滤器更换后高压消毒。保持雾化罐温度在45～50℃，吸入气体的温度以32～36℃为宜。湿化罐内蒸馏水24 h更换1次，防止病原菌在湿化罐中定植、生长［3］。(3)使用时呼吸机管道保持一定的倾斜度，保证集水杯处于呼吸机管路系统的最低位，防止冷凝水通过湿化器流入患儿气道，及时清除管道中的冷凝水，处理冷凝水后要及时洗手，防止交叉感染。

2.6 口腔、皮肤护理

在口腔护理时可适当地对漱口液加温，并预防性使用润滑剂，保护黏膜，减轻医源性疼痛。用氯已定溶液擦拭口腔，可以有效控制牙菌斑上细菌的生长［4］。根据口腔pH值选用漱口液，pH值高选用2%～3%硼酸液，pH值低用2%碳酸氢钠清洁口腔，pH值中性选用1%～3%双氧水或等渗盐水。加强口腔护理可有效减少口咽部细菌定植，预防或减轻呼吸机相关肺炎的发生，有效防止麻疹合并ARDS患儿病情的进一步恶化。做好皮疹的护理，仔细观察皮肤颜色、温度、湿度、出疹顺序及部位［5，6］，并观察皮疹消退情况及有无新皮疹出现。

2.7 加强洗手

医务人员手部的细菌是患儿间发生交叉感染的主要原因，以G－杆菌和葡萄球菌最为常见［7］。加强医护人员的教育和感染监测，严格遵守无菌技术操作流程，采用流动水，规范六部洗手法。洗手是控制感染的有效措施，应作为ICU的一个护理常规来执行，强化医护人员做各项操作前后认真洗手，用抗菌液洗手比用肥皂洗手对降低院内感染更有效，推荐洗手时间≥10 s。做有创性操作时，除了操作前后洗手，操作过程中也要用消毒液消毒，必要时戴手套，并对手套的使用及洗手情况进行监督，可有效减少因手而发生的交叉感染。董叶丽等［8］报道，医护人员洗手的依从性差，洗手合格率只有70%，这个标准仍达不到护理要求。为提醒医护人员按新规程进行医疗护理操作，机械通气患儿床旁都应设有醒目的提示牌。

3 结论

儿童重症麻疹合并ARDS的发病率高，这与此年龄阶段患儿机体免疫系统不成熟易感染麻疹病毒有关。为了降低婴儿麻疹发生，应向家长宣教麻疹的隔离、防治知识，少去拥挤的公共场所，适当进行户外运动，一旦接触者应给予麻疹免疫球蛋白或血清免疫球蛋白，提高机体被动免疫力，以预防麻疹的发生。

按时接种计划免疫，在麻疹流行期应及时组织易感儿进行麻疹疫苗接种。与麻疹患儿接触后2 d内进行应急接种仍可起到预防作用，2 d后接种可减轻症状，防止并发症。

［1］ 韩绍磊，程 华，汪明明，等.麻疹严重并发症2例报告［J］.山东医药，2001，41(8):56.

［2］ 王慧群，范春红.重症麻疹并发脑炎的护理体会［J］.医学理论与实践，2009，22(1):98.

［3］ 邵亚娣.呼吸机相关性肺炎高危因素分析及护理干预［J］.现代实用医学，2006，18(8):596 －603.

［4］ Coster JW.Introduction to biofilm［J］.Int J Antimicrob Agents，1999，11:217 －221.

［5］ 滦翔凌.成人麻疹基础研究进展［J］.传染病信息，2006，19(4):173－175.

［6］ 陈登翠.58例肺结核合并糖尿病患者的护理［J］.检验医学与临床，2008，5(13):818.

［7］ 俞森洋主编.现代机械通气的理论与实践［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2000:127.

［8］ 董叶丽，贾 鸣，宗西明，等.ICU医院获得性肺炎的调查研究［J］.中国感染控制杂志，2005，4(2):173 －175.