系统化护理干预对腹壁人工肛门病人生活质量的影响1)

罗 芳,菅志远,戴全武

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,中国人低位直肠癌约占直肠癌的75%,其中有70%的病人需要做永久性腹壁人工肛门,改变了病人正常的生理排便方式,给病人的日常生活、社会交往等造成极大的不便,特别是粪便的管理成为术后突出的困难,导致病人生活质量下降。本研究采用系统化护理干预,自制人工肛袋应用于临床,并与传统的方式进行比较,现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2007年8月—2009年5月入住我院接受腹壁人工肛门术后病人共110例,其中男64例,女46例;年龄18岁～70岁,平均 58岁;文化程度:小学15例,初中 24例,高中35例,大专以上36例。根据病人入组的奇偶数顺序随机分为两组,每组55例。

1.2 护理干预方法 对照组采用常规护理。干预组在此基础上采取系统化护理干预,干预措施如下:

1.2.1 对病人进行评估 根据病人的年龄、性别、职业、文化层次、社会和家庭背景等诸多因素准确的进行全面评估,了解病人的心理变化、所担心及需要解决的问题。

1.2.2 根据病人的具体情况进行护理干预 ①心理支持:根据病人的文化程度、性格特征以及心理特点,鼓励病人把情绪表达出来,帮助病人减轻心理应激和躯体并发症。②情感支持:调动有效的社会支持来源,鼓励亲人、朋友多陪伴病人,让病人得到亲人的爱护,尤其是配偶的理解、关怀、鼓励和支持,使病人的自尊得以维持和被他人尊重,保持良好的心理状态。③演示自制双套式造口袋的使用方法:双套式造口袋的制作容量为0.2 L～0.8 L,在梯形布袋(外套)上安装一个拉链,梯形布袋连接在直径为3 cm～7 cm不锈金属环外侧上,金属环内侧连接一个大小相一致的弹力密封圈(海绵制成),布袋内置一个稍长于该布袋的普通塑料袋(内套),金属环外面连接弹力腰带,弹力密封圈借助腰带的压力与肠造口周围皮肤紧密接触,使造口袋牢固固定在腹壁上。④提高病人自我护理能力:向病人介绍造口方面的知识,反复多次、耐心地向病人及家属示范、讲解和传授肠造口的护理知识和技巧,鼓励并指导病人正确使用我们自制的双套式造口袋,调节其生活行为向健康者转变,这也是病人回归社会生活的关键,使病人能够保持心理平衡,重新适应家庭、社会中的角色,并使他们的权利和尊严得到更高程度的尊重。⑤集体干预:对造口病人进行家庭随访,针对造口病人个人健康需求分别做好健康教育,提高病人自护能力,帮助其建立规律排便,促进身心康复;鼓励病人参加造口联谊会,使其与众多的肠造口者一起交流、娱乐,减轻他们的孤独,保持心态平稳,性格开朗。

1.3 资料收集 制订腹壁人工肛门术后病人一般情况调查表,通过问卷调查进行资料收集,均于术后10 d～15 d一般情况基本恢复后完成量表填写,填写时间10 min～25 min,平均18 min。调查内容包括性别、年龄、造口时间、文化程度、日常生活状态、社交活动、家人理解与配合、同事理解与配合、自身对疾病的认识、对治疗的态度、家庭经济条件、造口局部状况、造口护理情况、排便状况、造口知识掌握情况等。共发放110份,回收有效问卷共110份。

1.4 评价方法及标准 生活质量评分采用世界卫生组织生活质量测定量表[1],于术后3个月进行评分,将腹壁人工肛门病人生活质量分4个等级:总分≥51分为生活质量好,41分～50分为生活质量中等,总分31分～40分为生活质量较差,总分≤30分为生活质量极差。使用造口袋相关知识评分标准:造口相关知识包括粪袋更换和清洗方法、造口及周围皮肤的护理方法、造口用品的选择和储存方法、饮食的注意事项、并发症的观察和处理以及定时排便的训练方法5项内容,每项内容分为“不知道”“部分知道”和“知道”3种。病人对相关知识“不知道”赋值为“0分”,“部分知道”赋值“1分”,“知道”赋值“2分”。然后将三者相加作为最后的总分。

1.5 统计学方法 采用SPSS统计软件分析。

2 结果

2.1 对干预组病人干预前的评估

2.1.1 病人希望指导的内容 干预组病人中有33例(60.0%)希望了解如何训练定时排便,29例(52.7%)希望了解并发症的观察与处理,24例(43.6%)希望了解造口用品的选择及贮存,23例(41.8%)希望了解饮食注意事项,21例(38.2%)希望了解粪袋的更换及周围皮肤护理,11例(20.0%)希望了解其他内容(包括疾病预防以及术后怎样观察、有无复发等)。其中有27例(49.1%)认为训练定时排便是最重要的内容。

2.1.2 病人担心的问题及希望指导者 干预组病人中31例(56.4%)担心造口对日常生活的影响,23例(41.8%)担心造口给身体带来不适,16例(29.1%)担心社会的理解和接受,11例(20.0%)担心造口并发症或疾病复发,3例(5.5%)担心家人的支持和理解。希望医生指导的45例(81.8%),希望护士指导的39例(70.9%),希望有经验的病友指导的15例(27.3%)。

2.2 两组进行护理后情况

2.2.1 对造口的自我护理情况 干预组病人对相关知识掌握程度的得分为8.7分±2.0分,对照组为6.5分±2.1分,两组比较,差异有统计学意义(t=5.527,P<0.001)。干预组出院后1个月内能自理33例(60.0%),部分自理20例(36.4%),完全依靠其他人2例(3.6%);对照组病人出院1个月后能完全自理、部分自理和完全依靠其他人分别为21例(38.2%)、25例(45.5%)和 9例(16.4%),两组比较,差异有统计学意义(χ2=7.677,P<0.05)。

2.2.2 对生活质量的影响 干预组病人生活质量得分为42.1分±9.7分,对照组病人生活质量得分为33.7分±10.7分,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。干预组中生活质量好者12例,中等者22例,较差者 16例,极差者 5例;对照组中生活质量好、中、较差和极差的例数分别为 6例、7例、21例和21例,两组相比,差异有统计学意义(χ2=20.280,P<0.001)。

3 讨论

生活质量是一个包含生物医学和社会心理的集合概念,也是在新的医学模式下产生的全面评估病人生理、心理、社会适应3个方面总体健康状况的一个综合指标。结肠造口是治疗低位直肠癌的必要手段[2],直肠癌本身及手术引起的生理、病理变化导致病人的躯体功能、生理功能、精神状态等改变,病人既要面对癌症的挑战,又要承担人工肛门带来的生理上和心理上的巨大压力,由此产生恐惧、忧虑、悲观、消极、孤独、自卑、依赖、自我放弃等一系列心理问题[3],使病人的生活质量受到很大影响。在本研究中,病人最为担心的问题是造口对日常生活的影响,也有病人担心造口给身体带来不适以及社会的理解和接受。实际上,结肠造口只是将排泄系统转移,对人体无很大影响,通过健康教育,学习造口护理知识,使用自制的双套式造口袋,有效解决病人的粪便管理等一系列的护理问题,调整生活行为和心理状态,达到自我护理,病人完全能够像正常人一样生活。开展形式多样的健康教育,以帮助病人尽早适应造口后的变化,对提高病人的生活质量有明显的促进作用。

训练定时排便是病人希望了解的最重要的内容,多数病人尚未建立规律排便,部分病人有时出现排便不适以及腹泻、便秘、异味等排便异常。因此在进行系统性护理干预时,就需要对术后排便习惯的训练有针对性的重点护理,便于尽早形成定时规律的排便习惯,使病人的生活质量得到改善。有报道表明,采用结肠灌洗后不仅能使排便得到控制,不随意排便次数下降,而且能明显减轻病人的心理负担[4]。本组研究中对部分病人根据情况进行了结肠灌洗,使病人平均每日造口护理时间仅30 min,对形成规律排便有促进作用。因此护理工作中应指导病人注意膳食调节,形成良好的生活方式,重建定时排便习惯。可根据具体情况向病人推荐结肠灌洗术,从而改善病人生活质量。

病人在住院期间,尚未适应造口带来的打击,会出现诸如紧张、焦虑、抑郁、自卑、焦躁、依赖等心理,这些心理变化在一定程度上会影响病人对造口护理知识的学习。随着造口时间的延长,病人逐渐适应造口所带来的生理、心理变化,自我护理的需求也会逐渐增强,学习能力也在增强,此时将是学习的较好契机。本研究评估发现,病人最渴望的知识来源主要是医生,说明护理人员应加强对造口病人的主动服务和健康教育意识。长期以来,护理人员的短缺及原有的护理模式尚未给予造口病人从生理、心理、社会、精神、文化方面进行全面的护理。本研究中,重点对病人进行心理和情感支持护理,取得了理想的效果;同时,注重提高病人自理能力的培养,降低病人的依赖情绪和和自卑心理,为病人尽早融入家庭和社会提供支持。总之,从研究结果来看,对结肠造口病人先进行评估,然后进行针对性的系统化护理干预,对提高病人的自我护理能力和生活质量有重要作用。

[1]张作记.行为医学量表手册[J].中国行为医学科学,2001(特刊):67-74.

[2]刘勇,李德川,冯海洋,等.肠造口术在局部进展期直肠癌综合治疗中的作用[J].中华外科杂志,2007,45(7):455-458.

[3]李丽英.结肠造口心理反应及护理[J].家庭护士,2007,5(2C):33-34.

[4]黄木兰,陈冰清,陈洁红,等.结肠灌洗对造口病人生活质量的影响[J].护理研究,2006,20(2A):326-327.