深静脉导管用于持续腹腔引流治疗急性重症胰腺炎的效果观察1)

刘志梅,罗 旭,黄进娣,庄燕香

深静脉导管用于持续腹腔引流治疗急性重症胰腺炎的效果观察1)

刘志梅,罗 旭,黄进娣,庄燕香

急性重症胰腺炎(SAP)占所有急性胰腺炎病人的20%～30%,并且有较高的死亡率。当病情发展到一定阶段会因大量渗出、肠麻痹、后腹膜水肿和大量坏死组织形成等原因,常可引起腹腔内压急性升高,导致腹腔间隔室综合征(ACS)。ACS是一种危重征象,其危害不仅仅限于腹腔,它可通过直接或间接的方式影响机体的多个器官和系统[1]。开腹减压虽然是目前公认、确切有效地救治ACS的手段,但在SAP严重全身炎症反应综合征(SIRS)状态下施行手术风险极大,并且增加了腹腔感染的机会和反复再手术的可能。因此,一些学者开始探索微侵袭减压的可能性及方法。本研究旨在探讨深静脉导管用于持续腹腔引流是否能有效降低腹内压力,改善全身症状从而为临床提供一种简单、有效、微创、并发症少的治疗ACS的方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年11月—2010年6月我院ICU住院SAP病人17例,年龄16岁～65岁,男 13例,女4例。所有病人诊断均符合中华医学会胰腺外科学组SAP的临床诊断及分级标准[2]。所有病人于发病后48 h入院,首发症状均以腹痛、腹胀伴呼吸急促入院。其中4例合并休克、6例合并糖尿病。B型超声提示:腹腔中到大量积液。行深静脉导管置管引流时间为入院3 h～48 h。孕妇及慢性胰腺炎病人排除在本研究之外。

1.2 深静脉导管置入引流的方法 病人取仰卧位,头部稍高,以左髂前上棘与脐连线中、外1/3为穿刺点或B型超声腹水定位下进行。采用三腔18G穿刺针深静脉导管,流量可达250 mL/h,穿刺前先将深静脉穿刺导管尖端用剪刀剪2个或3个小侧孔,相距1.0 cm～1.5 cm,不超过周径的1/2。常规消毒铺巾,用2%利多卡因作局部麻醉,再用套管针于穿刺点进针,穿刺中用注射器边进针边回抽,见有液体时,再深入约0.5 cm,随即送入导丝约12.0 cm再通过导丝引导插入深静脉导管,抽出导丝,用注射器回抽证实有液体引出后,导管衔接无菌引流袋,穿刺点以无菌透明敷贴固定,无需缝合固定。

1.3 腹内压的监测方法 膀胱内压间接反映腹内压,膀胱内压作为监测腹内压方法之一,较好地反映了腹内压的变化,已成为测量腹内压的“金标准”[3]。具体方法为:病人取平卧位,使用Foley导尿管在无菌操作下行留置导尿术并排空膀胱,用注射器向膀胱内注入温度为37℃～40℃无菌生理盐水(防止温度低引起膀胱挛缩)[4]50mL～100mL后夹闭尿管;测压管(采用中心静脉压测压管)垂直固定于有标尺的输液架上并连接医用三通调节标尺零点位置,平行于病人耻骨联合水平[5],用碘伏消毒尿管并与医用三通相连接,打开尿管与输液器开关;输液器内液体柱平面稳定于呼气末时读取数据。

1.4 观察指标 病人入ICU后观察腹痛、腹胀等主要症状并记录深静脉导管行腹腔持续引流前及引流后4 h、8 h、24 h、48 h及72 h腹内压力及腹部体征、心肺肾功能变化。

2 结果

所有病人全身症状在术后4 h开始腹内压呈下降趋势,腹内压由最初的平均24 mmH g(1 mmH g=0.133 kPa)逐渐下降并在术后8 h内得到明显改善并维持稳定。1 h～4 h引出洗肉水样混有多量坏死组织渗液平均1 200mL,5 h～8 h平均800 mL,以后逐渐减少;48 h后引出物的颜色由暗红渐转为淡黄色。4例合并休克的病人平均血压为72/49 mmH g的病人,在引流后2 h充分补液后血压逐渐升至正常。17例病人中均未出现穿刺局部感染,心肺肾功能明显好转,无一例进行开腹手术。

3 讨论

3.1 深静脉导管持续腹腔引流的意义 腹腔高压所引起的呼吸障碍、心排量的减少和肠道功能障碍等都是胰腺炎病情加重的因素,可加重组织缺氧和炎症反应,要及时祛除。有研究认为,腹腔内有大量血性或啤酒样混浊腹水时,无论在发病后多久,均应及时手术治疗。腹腔内大量腹水表明胰腺出血坏死严重,坏死因子已遍及腹腔,大量的血性腹水多不会自行吸收,是造成腹腔内严重感染的重要因素。含有毒性物质的胰性渗液的再吸收和对腹腔脏器的化学烧伤以及原发病灶的继续存在是加重病情、增加病死率和并发症发生率的关键因素,及早引流渗液,能最大限度地减少毒素的吸收,减轻腹腔周围组织的损害,祛除器官功能障碍的触发和促进因素,阻断急性呼吸窘迫综合征、休克及多脏器功能衰竭间的恶性循环,降低SAP的病死率和并发症。在急性反应期进行穿刺置管引流及腹腔灌洗,既能减轻腹胀和腹内压力升高,又能引流出腹腔内的大量有毒物质,可有效地减轻炎症反应;在全身感染期和残余感染期对胰腺周围的感染能起到明显的作用。

本组所有病人经腹腔穿刺引流后,肠道功能得到了较快的恢复,其他器官功能不全也得到了较快控制,穿刺置管灌注引流治疗创伤小,对病人的干扰小,病人能很好耐受,本组病人没有出现穿刺相关的并发症。由于穿刺导管较细、引流物相对较稠,引流管易发生堵塞,通过灌注冲洗来保持其通畅,无法冲洗复通时,采用向管内插入导丝沿导丝更换较粗的穿刺引流管,或另选积液较多、较稀薄之处重新置管。采用如上措施处理,病人腹腔内的积液均很快明显减少,没有出现高度腹胀、ACS等,在综合其他治疗下,所有病人均康复,无死亡,说明穿刺置管引流对控制胰周感染起到了明显的作用,避免了开腹手术。

与传统反复腹腔穿刺抽液治疗相比有如下优点:腹腔深静脉穿刺置管操作简单,穿刺成功率高,避免了常规腹腔穿刺接针筒反复多次多点穿刺引起的损伤,如腹水外渗、抽吸引流过快,肠管及腹膜被吸附贴近针尖,病人出现疼痛及并发血腹症。因深静脉穿刺管质地柔软,透明敷贴密封性好,病人无明显不适感。深静脉管由特殊材料制成,具有柔韧适度,可弯不易折、有一定弹性、管腔不易受压,纤维蛋白等不易沉积于腔内,头端因剪有多个侧孔,在腹腔内留有一定长度,可到达腹腔较低处,从而能达到彻底引流目的,且因引流液直接引入无菌引流袋内,有利于准确记录所引流的腹水量。引流袋有调节装置,当引流过多过快时可控制引流的速度亦不会因腹压骤降致低血压及腹腔黏膜充血。

3.2 腹内压监测的要点及意义 ACS是一种严重的综合征,其发生发展比较隐匿,常被其他症状所掩盖,病死率极高。早期识别高危病人,监测脏器功能,实施预见性对提高病人救治成功率十分重要[6]。因此,Malbrain[7]指出,在 ICU,不测量腹内压甚至未想到它是不明智的。这一点是值得我国重症护理工作人员深思的问题。

腹内压是指在封闭腹腔内稳定状态下的压力,一般为0 mmHg～5 mm Hg[8]。不同的个体根据他们腹部的特点、体型、肌力以及腹部疾病(如腹水、腹膜炎、创伤)腹内压会发生变化。腹内高压是指腹内压>15 mmHg,经常会导致器官功能不全。膀胱压监测是一简便、易在床边施行、侵入性最小的方法。测量时要保证零点位置与耻骨联合在同一水平,这就要求护士测量前校对零点,从而保证测量的准确无误。改变体位后每次测定腹内压都要重新调标尺零点,并注意排空膀胱。反复进行腹压监测时,向膀胱内注入生理盐水量要一致。在测量时还要严格消毒各连接管道,遵守无菌操作原则,防止尿路逆行感染。对高危病人进行常规腹内压监测,早期发现,早期处理,可避免腹内高压对器官功能的进一步损害,对指导危重病人的治疗具有重要意义。

4 小结

虽然本组病例数尚少,也无对照组进行比较,但从理论和临床疗效的观察看,对于SAP病人,精心护理和病情观察对早期识别高危病人,监测脏器功能,置管后常规进行腹内压监测,出现腹腔积液时及时穿刺置管引流腹腔积液确实为一简单、有效、微创、并发症少的治疗方法。

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[3] 钱淑清,何茵.腹腔压力监测在外科重症监护病室病情观察中的应用研究[J].护理研究,2005,19(2B):581-583.

[4] 邓一芸,康焰.腹腔间隔室综合征[J].中国呼吸与危重监护杂志,2006,1(5):70-73.

[5] 李汉芬,宋振强.11例特重烧伤合并腹腔间室综合征病人的监测和护理[J].中华护理杂志,2007,42(3):217.

[6] 余菊玲.综合重症监护病房医院感染的管理与控制[J].全科护理,2010,8(8B):2126-2127.

[7] Malbrain ML.Is itw ise not to think about intra-abdominal hypertension in the ICU?[J].Cur r Opin Crit Care,2004,10(2):132-145.

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Observation on e ffect of deep venous duct continuing peritonealcavity drainage to treat patientswith acute severe pancreatitis

Liu Zhimei,Luo Xu,Huang Jindi,etal(Longhua Peop le's Hospital of
Bao'an District of Shenzhen City Guangdong Province,Guangdong 518109 China)

[目的]探讨深静脉导管持续腹腔引流是否能有效降低腹内压力,从而为临床提供一种简单、有效、微创、并发症少的治疗腹腔间隔室综合征(ACS)的方法。[方法]对17例急性重症胰腺炎(SAP)合并ACS病人一经诊断即行经皮腹腔深静脉导管持续引流术,并观察穿刺前及引流后4 h、8 h、24 h、48 h及72 h腹内压力及腹部体征、心肺肾功能变化。腹腔内压力通过测量膀胱压间接获得。[结果]深静脉导管行持续引出腹腔液体,腹腔内压力明显下降,心肺肾功能好转。[结论]深静脉导管行持续腹腔引流是一种有效降低腹内压力、改善临床症状、安全有效、微创、并发症少的治疗ACS的方法,通过准确的测压和及时处理ACS,置管后的精心护理和病情观察能减少SAP并发症的发生。

深静脉导管;急性重症胰腺炎;腹内压;腹腔间隔室综合征

R 473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2011.03.015

1009-6493(2011)1C-216-02

1)为深圳市宝安区科研立项项目,项目编号:2009342。

刘志梅(1975—),女,副主任护师,硕士在读,工作单位:518109,广东省深圳市宝安区龙华人民医院;罗旭、黄进娣、庄燕香工作单位:518109,广东省深圳市宝安区龙华人民医院。

2010-08-31;

2010-12-20)

(本文编辑 吕佩)