二孔法拖出式腹腔镜阑尾切除术(LA)36例

梁建静 申淑霞 钟进营 孙红涛 高海冰 耿全利

河南登封市人民医院普外科 登封 452470

我院自 2009-01～2010-06采用二孔法拖出式腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)36例,取得满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 36例,男 25例,女 11例;年龄 15～64岁,平均 38.3岁。其中急性单纯性阑尾炎 12例,急性化脓性阑尾炎 6例。慢性阑尾炎 18例,阑尾炎合并高血压 3例,糖尿病 2例。

1.2 手术方法 麻醉均采用气管插管全麻,术前 30m in输注抗生素,患者排空膀胱,留置导尿管。取头低足高位,左侧倾斜 10°～25°,于脐上缘做 10 mm弧形切口,插入气腹针,接气腹机,造 CO2气腹,腹内压维持 11～14 mmHg,拔针,置入 10mm Trocar,再置入 30°腹腔镜,观察穿刺孔下方肠管有无损伤出血,继而依次观察肝胆、胃肠、盆腔等脏器,女性病人同时检查子宫附件,了解有无妇科相关疾病,然后腔镜转至右下腹寻找阑尾。找到阑尾后,在右下腹距阑尾根部最近处做第二孔,直视下插入 10mm套管,用分离钳推开肠管,沿结肠带找到阑尾,换用抓钳提起阑尾末端,将其拉入套管内,排除腹腔内气体,使腹壁松弛。将阑尾及套管一同提出腹腔,分段钳夹、切断、结扎阑尾系膜,于根部用 7号丝线结扎阑尾,距结扎线 0.3 cm切断阑尾,残端用碘伏消毒后用 4号丝线荷包包埋。重新启动气腹,将残端推入腹腔,置镜观察,吸净腹腔内的渗液、脓液及血液,如污染轻,可Ⅰ期缝合脐部切口,麦氏点切口用碘伏常规消毒后皮内缝合或全层缝合。如污染重,用甲硝唑盐水反复冲洗腹腔、盆腔及切口,Ⅰ期缝合脐部切口,麦氏点切口放置一根多侧孔橡皮引流管,术毕。

2 结果

本组全部顺利完成手术,无中转开腹,手术时间 28～90 m in。术后 1 d下床活动,1～3 d肠蠕动恢复正常,3～6 d出院。1例发生切口轻微感染,经换药后痊愈出院。未发生残端瘘、出血、腹腔脓肿、肠粘连等并发症。

3 讨论

阑尾炎是普外科常见病,多发病,大多需要手术治疗,传统开腹手术方法已沿用多年,操作简单,技术较为成熟,普及面较广。近些年来,微创技术发展迅速,微创观念深入人心,自 1983年首例腹腔镜阑尾切除术(LA)成功问世以来[1],该项技术得到迅速推广。相继出现四孔法 LA,三孔发LA和二孔法 LA,单孔悬吊法 LA也已经出现[2]。二孔法LA既拥有了 LA技术的优点,又继承了传统阑尾切除术的(OA)的方法,优势明显。有如下优点:(1)手术切口小,创伤小,住院时间短,恢复快,瘢痕小,更易于被年轻女性患者接受。(2)体外切除阑尾,相对容易一些,对腹腔脏器干扰小,容易冲洗污染的腹腔,减少腹腔粘连的机会。而且体内不留钛夹,减少了手术耗材,减低了手术费用。(3)腹腔镜阑尾切除可全面探查腹腔、盆腔,视野开阔,寻找阑尾相对容易,且可以探查其他脏器有无病变,能达到检查和治疗双重目的,尤其适用于阑尾炎诊断欠明确或腹腔内并存其他疾病的患者。(4)术后并发症少,二孔法 LA在体外直视下按开放手术方法切除阑尾,残端同样包埋,有效预防了残端漏的发生。切口感染率较传统手术低,董小刚报道 LA切口感染率为 4.04%,远低于文献报道 OA术后切口感染率 10%～30%[3]。

二孔法 LA也有其不足之处:(1)适应证较窄,主要适用于慢性阑尾炎,急性单纯性阑尾炎和部分急性化脓性阑尾炎,坏疽性阑尾炎切除也有报道。随着腔镜操作技术的提高,二孔法LA适应证将会不断扩大,笔者认为对于腹壁肥厚,腹膜后位阑尾,阑尾脓肿、阑尾周围粘连严重者以常规三孔或四孔 LA为宜,也可直接转为开腹手术。(2)腔镜阑尾切除多采用全麻,手术费用相对较高。(3)视器提供画面为二维图像,术中仍需要腔镜器械操作,手术医师要经过专门培训,且腔镜设备昂贵,限制了该技术的推广。(4)并发症较传统开腹手术为低,但也会出现一些Trocar损伤、气腹并发症、穿刺孔疝等特有的并发症[4]。

二孔法腹腔镜阑尾切除术,创伤小、恢复快、住院时间短,具有微创手术的优点,又有开腹阑尾切除术的优势,是一种安全有效的治疗方法。

[1]林晶,张克君.传统法开腹与二孔法腹腔镜阑尾切除术的比较[J].海南医学院学报,2009,15(9):1 110-1 112.

[2]姜朝晖,姚宁,方晓明,等.单孔悬吊法腹腔镜阑尾切除术的应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(4):321-322.

[3]董小刚,何震宇.腹腔镜阑尾切除术后切口感染的分析与预防[J].中国医药导报,2009,6(33):41-42.

[4]李卫,谢荣俊,李峰,等.腹腔镜阑尾切除术 219临床应用体会[J].中国医药导报,2007,4(28):146-147.