对四例连枷胸处理的体会

周长伟 周月丽

河南淅川县人民医院 淅川 474450

在胸部创伤中，肋骨骨折最为常见，严重的胸部创伤往往造成连枷胸，严重影响呼吸和循环功能，危及患者生命。我科自2004－05～2010－08，成功收治4例重度胸外伤、连枷胸患者，现将治疗过程和经验体会总结如下。

1 临床资料

4例患者伤后在2 h内入院。男3例，女1例;年龄17～46岁。均有呼吸循环障碍和不同程度的血胸、气胸、肺挫伤。

2 治疗方法

4例患者入院时均出现胸壁软化和反常呼吸，必须做紧急处理，以恢复胸壁的稳定性，固定骨性胸廓以解除和缓解因胸壁软化致呼吸功能和血液循环功能紊乱。当胸壁软化范围小时，反常呼吸运动不明显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎。但这种紧急处理方法的缺点是加重对伤侧肺组织的压迫和损伤、限制了胸廓活动，并可能诱发胸内出血。因此垫压的时间不宜过长。本组4例因伤势较重，我们首先用布巾钳施行肋骨牵引进行肋骨固定，消除反常呼吸。方法是在浮动胸壁的中央选择1～2根能持力的肋骨，局麻后分别在其上下缘用尖刀刺一小口，用布钳将肋骨钳住，注意勿损伤肋间血管和胸膜，用牵引绳系于钳尾部，通过滑车用2～3 kg重量牵引约2周左右［1］。

由于患者呼吸道内有大量分泌物出现呼吸窘迫症状，为改善通气，便于呼吸道管理，均早期行气管切开、插入气管插管连接呼吸机进行持续或间歇正压呼吸。正常使用呼吸机，氧的浓度非常重要，我们在抢救时，早期吸气平台压维持在3.4 kPa以下，氧浓度40%，潮气量维持在5 m L/(kg·次)。辅助呼吸一般保持与患者自主呼吸同步，血氧饱和度＞90%。随着病情进展，肺的顺应性降低，72 h后在维持血压稳定的同时，考虑使呼气末正压通气。潮气量依然维持在较低水平，氧的浓度＜60%，只要能维持血氧饱和度＞90%即可。

由于患者均有不同程度血气胸，于第二肋间锁骨中线放置胸腔闭式引流管，以避免应用呼吸机引起张力性气胸，危及患者生命，也可以观察出血量，以便决定是否需剖胸探查术。

严格控制输液量，早期在改善低血压时，晶、胶体比例为1∶1，必要时输入较多新鲜血浆。维持循环稳定是组织细胞代谢基础。不必担心晶体液体灌注较多，使血压维持在较低水平，不能满足组织细胞代谢。要密切观察病情，72 h后全身炎症反应对外周循环血管通透性影响逐渐减小，此时在控制液体量的同时，适当给予利尿药以减少组织间隙液体量和因回心血量增加致血压升高、加重心肺功能。早期使用氢化考的松针100 mg，2次/d，注意排除活动性出血。早期应用654－2针(10 mg/d)或丹参注射液改善肺内循环，有利减轻肺水肿、改善肺的顺应性。用抗生素预防肺部感染。

3 结果

4例重症胸外伤、连枷胸患者经过早期使用呼吸机、综合治疗，病情得到有效控制，2周后逐渐脱离呼吸机，1月后治愈出院。

4 讨论

4.1 连枷胸的病理生理特点 连枷胸所常伴有的肺挫伤可使肺泡和间质出血、水肿、肺泡破裂和不张，是引起呼吸功能障碍的重要原因。临床上侧胸肋骨骨折致使连枷胸最为常见，前胸壁型反常呼吸次之。这2类反常呼吸往往较重，需要紧急处理。后胸壁型胸壁软化，不稳定的肋骨骨折断端位于后胸壁，由于背部肌肉及肩胛骨的支持，反常呼吸一般较轻。

4.2 早期应用呼吸机的意义 临床上不必等出现严重的低氧血症，方才使用呼吸机辅助呼吸。早期应用呼吸机有以下好处:(1)以迅速改善低氧血症。(2)辅助呼吸，减少患者在高分解、高代谢时期氧耗，减轻心肺功能的负担。(3)有利于加强呼吸道管理，避免因疼痛呼吸无力引起肺内痰液堵塞，肺内分泌物增多引起肺不张。(4)充分肺内引流，降低肺部感染机会。

总之，重症胸外伤连枷胸患者病情危重，必须重视每一个治疗环节以提高抢救成功率。

［1］何鹏.重症胸部创伤救治［M］.北京:人民军医出版社，2002:94.

(收稿 2011－05－24)