颅脑损伤后后颅窝硬膜下血肿临床诊治分析

李志华 靳怀明

河南辉县市人民医院神经外科 辉县 453600

颅脑损伤后后颅窝硬膜下血肿(Posterior fossa hematomas，PFSDH)临床上比较少见。2000－01～2010－08，我科共收治32例外伤性PFSDH。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者男20例，女12例;年龄15～72岁，平均48岁。根据GCS评分将患者分为A、B 2组:A组(GCS评分＞8分)14例，男10例，女4例。车祸伤10例，打击伤2例，坠落伤2例。B组(GCS评分3～8分)18例，男10例，女8例。车祸伤11例，打击伤6例，坠落伤2例。

1.2 影像学检查 PFSDH在CT片上表现为小脑外或硬膜下新月形高密度影，其范围一般不越过小脑幕，合并小脑实质内血肿和(或)挫伤的病例中，伴有小脑半球内混杂密度影，第四脑室和环池出现变形，甚至消失。A组14例中血肿量＜10 mL 8例，10～20 mL 3例，＞20 mL 3例。合并小脑实质性损伤7例。中脑周围池消失3例，受压6例，正常5例。第四脑室受压9例，正常5例。脑积水5例。B组18例中血肿量＜10 mL 6例，10～20 mL 10例，＞20 mL 2例。合并小脑实质性损伤6例。中脑周围池消失10例，受压5例，正常3例。第四脑室受压12例，正常6例。脑积水8例。

1.3 治疗方法 A组14例中保守治疗6例，8例行硬膜下血肿清除并去骨板减压术，幕上下联合入路3例，单纯幕下入路5例。B组18例中行硬膜下血肿清除并去骨板减压术15例，幕上下联合入路6例，单纯幕下入路9例，其中2例因梗阻性脑积水行侧脑室外引流术。3例因病情危重未行手术给予保守治疗。

2 结果

受伤后6个月，按GOS评分，分为预后良好、预后不良(重残、植物生存、死亡)。A组14例中，预后良好8例，重残2例，植物生存3例，死亡1例。B组18例中预后良好2例，重残4例，植物生存5例，死亡7例。

3 讨论

颅脑损伤后PFSDH临床上比较少见。在头部外伤后做头部CT检查患者中约为3%［1－2］，发生率远低于幕上血肿，PFSDH 约为后颅窝血肿的 1/10［3］。Karasawa 等［2］报道在1 802例头部外伤患者中，急性PFSDH的发生率为0.27%。Avella等［4］观察了2 350例颅脑损伤患者行头部CT检查，PFSDH的发生率为0.21%。预后不良的比例一般在20%～100%。本组预后不良的发生率为62%。

急性PFSDH患者在治疗过程中，应密切观察患者的意识变化，适时复查头颅CT，调整治疗方案。特别是首次脑CT提示出血量＜10 mL者。A组14例中，3例因意识状态加重及时复查头部CT提示硬膜下血肿明显增大，2例首次头部CT检查正常，伤后6 h内复查头部CT提示小脑外硬膜下血肿，均急诊行手术治疗，术后恢复良好。因此，要特别强调动态观察，及时复查头部CT重要性。

由于PFSDH的发生率低，同时CT扫描时，因为骨伪影的存在，可以使一些薄层血肿不易发现，基线的偏斜常使小脑顶部近中轴的部位成为盲点。部分病人第四脑室受压不明显或中线无明显移位，有时仅有环池缩小或消失，小脑挫伤少见。临床医生不易引起重视。而对于有临床症状的患者，常需密切观察患者的意识状态，适时复查头颅CT，以免影响抢救、治疗时机。

PFSDH的最大危险在于引起枕骨大孔疝，应积极手术治疗，以预防发生脑疝。在23例行硬膜下血肿清除并去骨板减压术患者中，首次头部CT检查均提示有后颅窝结构受压表现，如环池及第四脑室受压手术均在伤后3～6 h内进行，预后良好10例，13例预后不良。我们认为，对于幕下血肿＜10 mL的患者，应给以密切观察，一旦出现病情加重，应立即复查头颅CT，必要时急诊手术治疗。

后颅窝容量有限，随着血肿量的增大，容易出现梗阻性脑积水。文献报道，颅脑损伤后后颅窝损伤患者13.3% ～61.1%有梗阻性脑积水。对于梗阻性脑积水的诊断，除了常规的侧脑室前角及体部扩张，第三脑室扩大等影像学改变外，我们认为，以下变化是急性梗阻性脑积水的重要指证:幕下硬膜外血肿厚度＞15 mm，并向幕上扩展，中脑脑池变形(消失或受压)。在伴有小脑挫伤的患者中，双侧小脑损伤、第四脑室消失。一旦出现梗阻性脑积水，应立即手术治疗，行血肿清除及引流。

Servade等［5］报道，PFSDH患者预后不良的原因主要是颅内多发脑损伤，且合并有后颅窝脑池的闭塞。本组GCS评分＜8分的患者中，预后不良占88.8%，且有脑室受压或脑脊液循环受阻的影像学表现。统计学分析表明，脑室受压在单变量分析中有显著意义，但在双变量分析中不能作为一种可靠的独立因素用来分析预后，这可能与病例较少有关。国外文献［6］报道也提示预后可能与当时治疗的临床条件及环境有关，特别是昏迷患者的预后更差，故对大宗病例进行多方面的临床研究很有必要。本文资料表明，在各种影响预后的因素中，GCS评分有较高的相关性，是一个独立的预后因素，有很高的预后判断价值。GCS＜8分的患者大多由于后颅窝直接受力且部分合并有小脑实质性损伤或合并有幕上损伤，预后较差。对于GCS＞8分且血肿量＜10 mL者，应积极手术治疗，预后较好。

［1］Karasawa H.Furuya H，Naito H，et al.Acute hydrocephalus in posterior fossa injury［J］.Neurosurg，1997，86:629－632.

［2］Wright RL.Traumatic acute subdural hematomasof the posterior cranial fossa［J］.Neurosurg，1996，25:402－409.

［3］Avella D，Servadei F，Scerrati M，et al.Traumatic intrate－rebellar hemorrhagic:clinicoradiologicalanalysis of 81 patients［J］.Neurosurgery，2002，50:16－27.

［4］Avella D，Salpietro FM，Angileri FE，et al.Management of traumatic cerebellar hemorrhagic contussions and hematomas［J］.Acta NeurochirSuppl(Wien)，1998，71:410.

［5］Servade F.Prognostic factors in severely head injured patients withSubduralhematomas［J］. Acta Neurochir(Wien)，1997，139:279－285.

［6］Servade F.Staffa G，vergoni G，et al.Post－traumatic acult subdural Hematomas of the posterior fossa extending toward the cerebello－pontine region .Report of a case［J］.NeurosurgSci，1995，39:187－190.