胃肠间质瘤9例临床诊治分析

李 伟

四川广安市人民医院普外一病区 广安 638000

胃肠间质瘤(gastrointe stinalstromal tumours，GIST)的概念1983年由 Mazur和 Clark［1］首次提出，占胃肠道肿瘤的1%～3%，是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤。它是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，它包括了以往的胃肠道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和神经鞘瘤等。GIST缺乏特异性临床症状与体征，加之临床上对其认识不够，易致延误诊断与治疗。本文总结我院普外科2004－10～2010－10诊治的9例GIST患者临床资料，结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本9例中男4例，女5例;年龄35～68岁，平均51岁。肿瘤发生部位:胃5例，小肠3例，结肠1例。首发症状:腹痛、腹胀6例，便血2例，无症状体检时发现1例。通过B超、CT、MRI及内窥镜检查术前全部发现肿瘤，术后病理明确诊断。

1.2 治疗方法 所有患者均接受了手术，术中未发现转移。肿瘤位于胃部5例，其中3例≤3 cm，行胃楔形切除术;2例≥5 cm，行近端胃大部切除术。肿瘤位于小肠3例，行小肠肠段切除术。肿瘤位于结肠1例，行结肠肠段切除术。术后2例患者口服甲磺酸伊马替尼治疗，剂量为400 mg/d，2次/d。

2 结果

2.1 病理免疫学检查结果 光学显微镜下所见7例患者以梭形肿瘤细胞为主，1例以类上皮细胞为主，1例以混合细胞为主。参照Fletcher等［2］提出的危险度分级标准，GIST患者分成极低危险组(肿瘤直径≤2 cm且核分裂相≤5/50 HPF)、低危险组(肿瘤直径2～5 cm且核分裂相≤5/50 HPF)、中危险组(肿瘤直径≤5 cm且核分裂相6～10/50 HPF，或肿瘤直径5～10 cm且核分裂相≤5/50 HPF)和高危险组(肿瘤直径＞5 cm且核分裂相＞5/50 HPF，或肿瘤直径＞10 cm或核分裂相＞10/50 HPF)，将患者分为高危、中危、低危和极低危四个水平。其中，高危患者3例，中危患者3例，低危患者2例，极低危患者1例。免疫组织化学检测结果显示9例患者中，CD117阳性8例，CD34阳性7例。

2.2 随访结果 所有患者均进行随访，随访时间为3～30个月。术后随访过程中出现复发、转移、死亡5例。结肠间质瘤患者1例于术后6个月复发，CT提示腹腔内多发转移，最大肿块直径达15 cm，放弃治疗后2个月死亡。另外4例分别于术后9、14、15、17个月复发、转移，均在复发后5个月内死亡。4例未复发，分别已随访6、13、2、28个月。

3 讨论

3.1 分级标准 GIST的病理诊断往往与生物学行为和临床表现不一致。文献［3］报道仅3% ～38%的GIST有恶性的组织学特征，却有68%的肿瘤出现临床转移。因此，在判断GIST的良、恶性时，不能只依靠病理组织学诊断，尚须根据临床表现(肿块生长迅速、体质量下降)以及肿瘤发生的部位、大小、有无邻近器官的侵犯或腹腔内播散等做出综合判断。目前临床多参照Fletcher等［2］报道的危险度分级标准进行分级。

3.2 发病机制 GIST的发生与位于11号染色体上的ckit基因和血小板源性生长因子受体(platelet－derived growth factor receptor alpha PDGFRA)基因突变密切相关［4－5］。基因突变导致的酪氨酸激酶活性过度激活导致其编码的蛋白CD117在细胞水平发生过表达，因此CD117被认为是GIST最具特征性的免疫表型标志物，阳性率为85% ～100%。本研究9例GIST患者中8例的免疫组织化学检测结果显示CD117阳性，阳性率高达88.88%。

3.3 流行病学资料 GIST的年发病率为12/100000，无地区差异。GIST发病的高峰年龄为50～70岁，40岁以前少见，中位发病年龄60岁［6］。本研究患者中位年龄为51岁，大都是40岁以后起病。

3.4 临床特点GIST 可发生于消化道的任何部位，其中胃间质瘤占总GIST的40% ～70%，小肠占20% ～50%，结直肠约占5%，食道＜5%。另外起于肠系膜、网膜、肝脏及女性阴道等处的原发灶也有报道，发生率极低［7］。一般为单发，多发少见。本研究发现患者的原发灶以胃和小肠为主。GIST临床表现缺乏特异性，包括腹痛、腹胀、腹部包块、肠梗阻、胃肠道出血、体质量下降、呕吐等，有部分的病人没有症状。本研究的1例患者(11.11%)无任何症状于体检时偶然发现，1例因便血就诊，另外7例均表现为腹部隐痛、腹胀。其中3例有腹部包块。转移途径主要为血行及种植转移，多转移至腹膜及肝、肺或肿瘤等部位导致复发，淋巴转移少见。

3.5 诊断GIST 常用的术前诊断手段很多，如B超、胃肠道造影、消化内镜、超声内镜、CT、MRI、DSA等。但由于肿瘤位于黏膜下，消化内镜活检较难取到肿瘤组织，故术前确诊仍存在技术困难。CT扫描有助于发现直径超过1 cm的肿瘤病灶，特征表现为圆形、类圆形至不规则形软组织肿块，中央可有坏死囊性变，增强后中央坏死囊性变区域无强化，肿瘤周边可见中等或明显强化，实质部分强化多不均匀。对肿瘤实际大小的显示较清楚，并可了解肿瘤的密度、形态、与周围脏器的关系及有无转移病灶。DSA可用于肿瘤合并出血的患者，对血供丰富的肿瘤有较高的诊断价值。但以上检查很难对病变作出进一步确切的定性诊断。GIST的确诊依靠病理表现和免疫组织化学。组织学上构成GIST细胞主要有两种形态，梭形细胞和上皮样细胞。CD117的特异性高表达是GIST特征性、最具诊断意义的免疫组化表现。CD34是一种骨髓造血肝细胞抗原，存在于人体造血干细胞和血管内皮细胞中，在GIST中的表达为50% ～90%。但在真正的平滑肌细胞中也可表达，故无特异性，常和CD117合用于鉴别。本研究CD117和CD34阳性率分别为89%(8/9)、78%(7/9)。3.6 治疗 对于可切除的GIST，手术是主要的治疗手段，即使肿瘤侵犯邻近器官，也应争取手术切除。手术成功的关键是肿瘤的完整切除和术中避免肿瘤包膜破裂。GIST多无淋巴结转移，可不做淋巴结清扫。腹腔镜手术切除GIST目前主要是集中在胃和肠的GIST的手术治疗，但是由于该术发生肿瘤破裂和继发腹腔种植的风险高于开腹手术，一般对肿瘤特别大，恶性程度高的应慎重采用。伴有肝转移时可进行导管肝动脉栓塞或化学栓塞。

随着分子靶点治疗应用于肿瘤临床，一种小分子化合物甲磺酸伊马替尼(商品名Glivec，格列卫)是第一个用于临床治疗恶性肿瘤的细胞信号传导抑制剂。该药为酪氨酸激酶受体抑制剂，因GIST的发生与酪氨酸激酶受体激活并磷酸化有关，活化的酪氨酸激酶受体激活胞内信号通路，肿瘤细胞增殖同时凋亡受到抑制;甲磺酸伊马替尼通过竞争性抑制激酶催化中心的三磷酸腺苷结合位点，抑制酪氨酸激酶的磷酸化，阻断细胞信号的传导通路，减少肿瘤血液供应的流量和速度，促进肿瘤细胞凋亡［8］。

本研究患者现有2例患者坚持服用甲磺酸伊马替尼，1例6个月带瘤生存，症状得到控制;另1例服药已经13个月，每3个月复查腹部CT，未发现肿瘤复发及转移征象。3.7 预后 据文献报道［6］，肿瘤的最大直径、核分裂数、危险度、是否伴发转移、手术切除是否完全以及是否应用甲磺酸伊马替尼是影响生存及预后的独立危险因素。对于GIST病人，应争取做到早期发现，早期治疗以改善病人的预后。对术后高危险的病人，应加强随访及综合治疗。越来越多的证据显示，作为术后辅助治疗，口服甲磺酸伊马替尼可降低复发率和转移率。但甲磺酸伊马替尼该药价格昂贵，临床应用受到一定限制。

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