胆总管切开取石探查后Ⅰ期缝合的临床分析

李诚财 蔡 花

福建平潭县医院普外科 平潭 350400

既往胆总管切开取石探查后，常规放置T型管引流，一般要在术后14 d后，甚至达4周后才能拔除，患者住院时间长，费用高，易造成胆道逆行感染，且给生活带来不便。本文从2004－06～2009－06在胆总管切开取石探查术中选择性行胆总管Ⅰ期缝合，取得良好效果。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组女40例，男13例;年龄22～70岁，平均46.5岁。术前均经B超、CT检查确诊胆总管结石10例，慢性结石性胆囊炎伴胆总管结石或蛔虫43例，胆囊多发结石近期合并胆源性胰腺炎3例。所有病例均无胆囊或胆管化脓性炎症，肝功能无明显破坏，无黄疸。

1.2 手术方式 所有病例均在常规开腹下切开胆总管取石，合并胆囊结石病人均行胆囊切除术，切开取石后常规应用胆道镜探查左右肝管、肝总管、胆总管，确保无残留结石，且下端Oddis括约肌可通过胆道镜。用4－0或3－0爱惜康可吸收缝线，单层连续或间断外翻缝合胆总管切口，冲洗腹腔。最后于胆总管切口处放置1块干纱布，保留3～4 min，以证实无胆漏。手术时间45～150 min，出血30～150 mL，平均65 mL。

1.3 术后处理 应用胆道常规革兰氏阴性杆菌抗生素3 d，放置引流时间不应＜3 d，应保持引流后通畅，观察引流液的性质及引流量，术后有3例有胆汁样引流液，每日引流量300～400 mL，可延长引流后放置时间，放置7～13 d后治愈，同时适当加强支持疗法，术后常规应用硫酸镁等防止Oddis括约肌水肿，减轻胆内压增高。静滴胃复安10 mL，1次/d，有松驰Oddis括约肌的功能。

2 结果

本组病例均治愈出院，平均住院时间9.5 d，术中随访半年以后均行B超复查，未发现胆道梗阻或狭窄。

3 讨论

3.1 胆总管Ⅰ期缝合的临床意义 胆囊结石继发胆总管结石，行开腹胆囊切除，胆总管T型管引流已有100多年的历史［1］，其疗效也被广大外科医师所公认［2］。而近年来，胆总管切开，胆道镜取石后胆总管Ⅰ期缝合是胆道外科的一种术式尝试。胆总管结石能否取净?术后能否发生胆漏?术后是否出现胆道狭窄、结石再发?远期疗效如何?为此笔者经历5 a的临床实践，共进行了53例胆总管Ⅰ期缝合术式的尝试，结果令人满意。术后未发生胆汁漏，术后经随访及B超复查，未发现胆总管结石及胆总管狭窄。该术式体现了胆总管Ⅰ期缝合的临床应用价值，但临床的手术病例有待进一步积累及研究探讨。

3.2 胆总管Ⅰ期缝合的适应证 本组资料表明，掌握好胆总管Ⅰ期缝合的适应证，把握手术要点，对胆总管探查或取石患者行Ⅰ期胆总管缝合是成功的。只要胆总管下端通畅，肝胆管内残留结石均可行Ⅰ期缝合术。其适应证:胆总管块状结石已取净者(多发或单发);胆总管扩张≥1.0 cm，探查阴性，而术前无黄疸者;胆总管蛔虫取出者;胆总管下端结石并轻度炎症，取尽结石后下端通畅者;术中见胆囊管扩张，直径≥0.5 cm，胆囊内多发性结石(0.3 ～0.5 cm);术中探查胆总管见胆总管内胆汁颜色正常，无血性、脓性胆汁或泥沙样结石;胆源性胰腺炎胆道探查阴性，胆总管下端通畅者;术前B超或CT检查排除肝内胆管结石，术中胆道镜及检查正常者。

3.3 腹腔镜下胆总管切开纤维胆道镜取石，胆总管Ⅰ期缝合的临床意义 近年来随腹腔镜的不断开展，目前腹腔镜下胆总管切开纤维胆道镜探查或取石胆总管Ⅰ期缝合，手术效果好，更具有微创意义，它既保护了Oddis括约肌的功能，又符合生理需要。但该术式应严格掌握适应证及病例筛选。

［1］ Fruzee RC，Roderts J，Symmonds R，et al.Combined.Laparoscopic and endoscopic management of choleithiasis and chole clocholithiasis［J］.Am J Surg，1993，166(6):702 －705.

［2］ Liu WD，Zhang YD，Gong LS，et al.Laparoscopic choledo－chotomies with primary closure toclean common bile duct stones［J］.China Jonrnal of Modern Medicine，2004，14(13):10－15.