微灶肾盂癌误诊漏诊原因分析

王文军

河南洛阳东方医院泌尿外科 洛阳 471003

微灶肾盂癌是泌尿系统的恶性肿瘤之一，应注意肾盂输尿管癌发生的可能，避免误诊误治。1996－04～2010－07，我科发生肾盂癌误漏诊7例，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组7例中男2例，女5例;年龄70～77岁，平均72.4岁。右侧4例，左侧3例。3例膀胱肾盂癌中的肾盂癌漏诊，2例肾盂癌误诊为肾盂肾炎，1例肾盂癌误诊为肾结石，1例肾盂癌误诊为输尿管结石。临床表现:肉眼血尿7例，2例伴有膀胱刺激征，2例伴有腰痛，3例为无痛性肉眼血尿

1.2 诊断方法 前期B超检查，3例膀胱肿瘤，2例肾积水，(其中1例为肾结石，1例为输尿管结石)，2例未见新生物。3例膀胱肿瘤均行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后半年内复发，再次入院B超检查发现肾积水，经CT、MRU等检查发现肾盂占位，经手术确诊为肾盂癌;2例肾盂肾炎经抗感染治疗后膀胱刺激征消失，但血尿持续存在，经MRU发现肾盂占位，手术确诊;2例结石患者经体外震波治疗后结石消失，血尿存在，经KUB+IVU发现肾盂占位，手术证实。

2 讨论

肾盂癌是肾盂恶性上皮性肿瘤最常见的组织学类型，肿瘤主要有3种生长方式:(1)乳头状型;(2)平坦型;(3)结节肿块型［1］。肾盂癌起病隐蔽，体征不明显，易与其他疾病混淆。10%～15%无任何症状而偶然发现，血尿为最常见的临床表现［2］。诊断常应用尿脱落细胞学检查、超声、尿路造影、CT等。

肾盂癌的超声显像特征性为肾外形较饱满，肾窦回声紊乱，肾窦内显示肿块中低回声，因伴有肾盏或肾盂分离，对比度强，常较易识别。但＜1 cm的肾盂肿瘤超声显像无明显阳性特征，因小肾盂癌无占位效应，易误诊为局限性肾积水［3］，易漏诊。肾盂癌的CT显示肾盂肿块，平扫肿块密度高于尿液，低于肾实质。增强扫描呈轻－中度的延迟(实质期)强化［3］。脱落细胞学检查阳性率与细胞的分化程度有关，常规的细胞学检查阳性率不高，因此，尿脱落细胞学检查对诊断早期肾盂癌的实际意义不大［4］。

因上述诸多原因，长期以来误诊漏诊病例时有发生。如本组3例膀胱肾盂癌中的肾盂癌漏诊，在发病初期，我们在经B超、膀胱镜等检查发现膀胱肿瘤以后，B超未见上尿路肿瘤，忽视了对上尿路的详细检查。在膀胱肿瘤电切除术后，因复发再次入院，进行CT和逆行肾盂造影检查，发现了肾盂癌。结果使治疗延误。

泌尿系肿瘤常见于膀胱肿瘤，由于肾盂癌具有多中心和易种植的特性，癌细胞容易脱落，顺尿流方向发生多器官种植性生长，肾盂肿瘤常伴有同侧输尿管或膀胱肿瘤。因此KUB+IVU、膀胱镜检查应作为膀胱肿瘤的常规检查方法，必要时可行肾脏CT等检查，以排除合并输尿管肿瘤或肾盂肿瘤的可能。

老年人是肿瘤的高发群体，这就需要临床医生时刻注意，在发现膀胱肿瘤时一定要详细检查上尿路，以避免误诊和漏诊的情况发生，给患者造成不必要的痛苦，甚至出现严重后果。

随着体外震波碎石的普及，绝大多数肾结石和输尿管结石患者可以在门诊进行诊治。由于结石以及结石并发感染所致炎症的长期刺激，肾盂上皮可发生异常增生或鳞状上皮化生，继而发生癌变［5］。本组1例伴有肾结石，1例伴有输尿管结石者，我们早期仅满足于结石的诊断、治疗，而忽略了结石可伴有泌尿系肿瘤，未进一步详查，只是在体外震波碎石术后，仍有血尿，才予以KUB+IVU等检查，发现了肾盂癌的存在。由于肾结石的存在忽略了肿瘤引起血尿、腰痛的可能性。当腹部平片、静脉肾盂造影或逆行肾盂造影显示充盈缺损而无其他肾盂癌存在的诊断依据时，常常满足于阴性结石的诊断而忽略了肾盂癌的诊断。若充盈缺损和B超或CT所见不符，应怀疑结石和肿瘤并存。因此在体外震波碎石术前，最好先进行肾盂X线造影、肾脏CT以及相关的检查，排除肾盂肿瘤后，再行体外碎石治疗。

长期有尿路非特异性感染者，肾盂或膀胱皆可以发生癌变。本组有2例肾盂癌误诊为肾盂肾炎，经抗感染治疗，尿路刺激征反复发作，经MRU检查明确为肾盂肿瘤。对反复发作性尿路感染患者，要反复检查B超，同时行KUB+IVU、膀胱镜检查，甚至肾脏CT检查，排除肿瘤。

泌尿道有一种比较少见的肾源性腺瘤，可发生于泌尿道全程。发生与持续性刺激的化生性反应，包括包括慢性炎症、结石、感染、机械性损伤、辐射、化学毒物、膀胱内灌注及免疫抑制治疗等。确诊主要依靠病理形态学检查［6］。

应加强医生对肾盂癌的认识。肾盂、输尿管肿瘤最常见的症状是血尿，部分患者血块通过输尿管可发生肾绞痛，肾积水是本病的主要表现。有的患者无血尿，仅有腰部钝痛、泌尿系感染，这些症状特异性不强，易被忽视。

该病的诊断有赖于各种检查方法的综合运用，但每种检查方法各有优缺点，单纯依靠一种检查容易引起误诊。对于血尿病人，一般根据伴随症状，结合相关检查，常可明确诊断。但对于老年人、反复感染者、膀胱肿瘤、肾输尿管结石等患者，我们认为应常规B超、KUB+IVU检查，在充分了解病史和临床表现的基础上，综合分析，做出明确诊断，对于X线检查有充盈缺损的或与B超不符的，及时行输尿管逆行插管造影、CT、尿脱落细胞学检查等，综合分析，使微小肾盂癌的误诊率和漏诊率降至最低。

［1］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004:953－962.

［2］王岩青.肾盂癌超声显像特点及其鉴别诊断［J］.临床医学，2010，30(7):79 －80.

［3］万宏，燕杨瑜，卢钢，等.增强CT对肾盂癌的鉴别诊断价值［J］.医学影像，2009，47(26):97 －98.

［4］程远合，高中伟，刘刚，等.早期肾盂癌的诊断和诊断方法的比较［J］.中国医师进修杂志，2006，29(9):14 －16.

［5］金键，吕光耀，付启忠，等.肾盂癌误漏诊5例分析［J］.中国误诊医学杂志，2005，5(9):1 734 －1 735.

［6］王爱香，畅继武，张淑敏，等.肾源性腺瘤临床病理学分析［J］.中泌尿外科学杂志，2011，32(3):185 －188.