辨《伤寒论》“但头汗出”的证治

曾江琴，蒋跃文

（1.武汉市第三医院中医科，湖北 武汉 430060；2.湖北中医药大学临床医学院伤寒教研室，湖北 武汉 430061）

辨《伤寒论》“但头汗出”的证治

曾江琴1，蒋跃文2

（1.武汉市第三医院中医科，湖北 武汉 430060；2.湖北中医药大学临床医学院伤寒教研室，湖北 武汉 430061）

《伤寒论》；但头汗出；辨证论治

“但头汗出”，相对头部汗出而言，为病理性汗出，是《伤寒论》中论及比较特殊的症状，散见于太阳、阳明、少阳各病篇之中，其论及导致“但头汗出”的基本病机为明火劫后阳热亢热、阴竭阳脱、水热互法、少阳饮停等，对比分析如下。

1 明火劫后阳热亢盛而头汗出

《伤寒论》第 111 条［1］162：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。……阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足燥扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治。”本症初为太阳中风，误用火劫发汗，导致邪风被火热迫劫，风火相煽，热毒炽盛，伤动气血，使变证丛生。若火劫发汗，伤津耗气，阴阳俱虚，肌肤筋脉失于濡润，则身体枯槁不荣。阳热亢盛，迫津外泄，当有全身汗出，然因火劫津枯，化源不足，不能全身作汗，而火性炎上，故见但头汗出，剂颈而还，口干咽烂等症。因此，本条“但头汗出”，与火热上炎，阴液不足，迫津外出有关。喻嘉言［2］曰：“……然阳邪盛于阳位者，尚或可从衄解，可从汗解；至于阳邪深入阴分，势必劫尽精津，所以剂颈以下不得汗，口干咽烂，肺焦喘促，身体枯燥，小便难，大便秘，手足扰动，谵妄哕逆，乃是一团邪火内炽、真阴倾刻立尽之象……。”（《尚论篇·卷一》），此时，治当辛寒清热，益气生津，拟白虎加人参汤加减治疗：石膏、知母、粳米、炙甘草。否则，病情一旦延误就会发展成“至哕，手足燥扰，捻衣摸床”等热极津枯、阴阳欲离的危象。病已至此，其预后多取决于津液之存亡。若小便通利，说明津液尚未尽亡，尚有救治之机，故曰：“小便利者，其人可治”；若小便全无，则是化源已绝，阴液消亡，预后多凶险。

2 阴竭阳脱而头汗出

《伤寒论》第 219 条［1］199：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”本条三阳合病，言太阳、阳明、少阳三经同时发病，然从症状表现看，实以阳明热盛为主。由于邪热内盛，胃气不能通畅，气机阻滞不通，故腹满；阳明热盛，伤津耗气，则身重难以转侧；胃之窍出于口，胃热炽盛，熏灼于上，津液耗伤，则口不仁；足阳明胃经起于鼻梁凹陷处两侧，循于面部，手阳明之脉其于食指外侧，亦上行于面部，今阳明邪热循经上扰，故面部油垢污浊；邪热内盛，扰乱神明，故有谵语、遗尿等症。此时治当辛寒清热，用白虎汤治之。若误认为自汗出为表证汗出，用辛温发汗之法，则胃热更炽，谵语益甚；若认为腹满谵语是阳明腑实，妄用下法，则阴液竭于下，阳气无所依附而上越，而出现额上生汗、手足逆冷之阴阳离绝的危象。《医宗金鉴·订正仲景全书》［3］曰：“证虽属三阳，而热皆聚胃中，故当从阳明主治也。……若从阳明之里下之，则阴益伤，而阳无依则散，故额汗肢冷也。”此时病情危重，似可暂用回阳救逆法以治其标，继进甘寒滋阴法以治其本；或可选用阴阳双补之法，急救回阳的同时益气生津，用四逆加人参汤：生附子、干姜、炙甘草、人参。本证与火劫后阳热亢盛而头汗出证都有阳热内盛，阴津耗伤而化源不足的病机存在，所不同的是本证病情更重，更有阴阳离决的趋势。从症状上看，两者都有腹满，口干咽烂或口不仁，谵语，遗尿或手足燥扰、捻衣摸床等热邪内盛，神识异常的表现，而本证在头汗出的同时，更出现手足逆冷的表现。从治法上来看，两证都需要滋补气阴，而后者以清热为主，本证以回阳为要。

3 阳明热郁胸膈而头汗出

《伤寒论》第 228 条［3］199：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”本条言阳明病，或指热邪弥漫，腑实未成，而下之过早；或言腑实已成，下之燥实虽去，而余热尚存，郁滞于胸膈，故有心中懊憹，饥不能食之症。胸膈之位偏上，而热性炎上，故邪热蒸腾于上，不能全身作汗，而但头汗出。成无己［4］132云：“……热自胸中熏蒸于上，故但头汗出而身无汗。”（《注解伤寒论·卷五》），此处头汗出乃无形邪热留扰胸膈所致，治当清宣郁热，用栀子豉汤：栀子、豆豉。

4 湿热郁蒸而头汗出

《伤寒论》第 236 条［4］196：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”本条乃阳明湿热发黄证，指出发黄的要素有两点：一为邪热不能通过发汗而消散，二为湿邪不得从小便排出，而必定发黄。湿性重着黏滞，而热性炎上，两邪相合，胶结不解。湿热上蒸，不得外散，故头汗出，齐颈而止，身体无汗；湿热内郁，水湿不得下行，故小便不利；邪热内盛，津液受伤，故渴饮水浆；湿热熏蒸肝胆，疏泄失常，胆汁外溢而发黄。 程郊倩［5］云：“头汗出，身无汗，剂颈而还，足征阳热之气郁结于内而不得越，故但上蒸于头，头为诸阳之首故也……。”（《伤寒论后条辨·卷八》），此处头汗出乃湿热熏蒸所致，治当清热泄湿，利胆退黄，方用茵陈蒿汤：茵陈、栀子、大黄。本证与阳明热郁胸膈而头汗出证相比，都有邪热熏蒸于上，迫津外泄的病机存在，所不同的是本证还存在湿热胶结不解而致肝胆疏泄失常之身、目、小便俱黄，黄如橘子色的表现。后者乃无形之热郁于胸膈心下，故还有心中懊憹，饥不能食等症。治法上均强调清热，而本证还需利湿退黄。因此方药上均用栀子，本证需加大黄、茵陈。

5 水热互结而头汗出

《伤寒论》第 136 条［1］241：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”本条热实结胸形成的原因乃外感风寒邪气后，化热入里，与水饮互结于胸胁而成。相比第135条的“结胸三症”：脉沉紧、心下痛、按之石硬，本条补充了“但头微汗出”一症，究其原因，乃水热互结于胸膈偏上，阳气不能充达于全身，郁蒸于位置更上的头面，蒸腾营阴外出所致。成无己［4］100曰：“……周身汗出者，是水饮外散，则愈。若但头微汗出，余处无汗，是水饮不得外泄，停蓄而不行也，与大陷胸汤以逐其水。”（《注解伤寒论·卷四》），此时治当泻热逐水破结，用大陷胸汤：大黄、芒硝、甘遂。有形热实邪气一去，则诸症自除。

6 少阳饮停而头汗出

《伤寒论》第 147 条［1］133：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”伤寒五六日，经过汗下等法治疗后，出现胸胁满、往来寒热、心烦等症，是病邪已传入少阳，而表邪已去。胸胁微结、小便不利、口渴则表明兼有水饮为患。盖少阳分手足两经，含胆和三焦两腑，少阳胆火内郁，枢机不利，每可影响三焦，导致决渎失职，水饮内停。饮邪内停，气不化津，则口渴、小便不利。少阳枢机不利，水道不畅，阳郁不能宣达于全身，而反蒸腾于上部，故但头汗出。治宜和解少阳，温化水饮，用柴胡桂枝干姜汤：柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、黄芩、牡蛎、炙甘草。本证与水热互结而头汗出证相比，都有饮邪内停，所不同的是本证乃少阳胆火内郁，枢机不利，三焦决渎失职而致水饮内停，故还有胸胁满、往来寒热、心烦、口渴等邪入少阳的表现；后者因邪热与水饮互结胸膈心下，除头汗出症外，还有脉沉紧、心下痛、按之石硬等水热互结症。治法上都要化饮，本证还要和解少阳，故方药上用柴胡、黄芩清解内郁之相火，桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎、炙甘草温化水饮；大陷胸汤证泻热逐水并重，用大黄、芒硝、甘遂。

7 血热熏蒸而头汗出

《伤寒论》第 216 条［1］286：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”本条亦见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，乃阳明燥热深入血分所致。冲为血海，起于胞中，隶于阳明。此处血室即指胞宫，故阳明燥热入血，胞宫为其下行易犯之地。热邪损伤胞络，则下血；血热上扰心神，则发谵语；血热郁结，不得外解，而蒸腾于上，故但头汗出。《医宗金鉴·订正仲景全书》［6］载程郊倩言：“下血则经脉空虚，热的乘虚而入血室，谵语以血室虽冲脉所属，而心经实血室之主，室被热扰，故心神不清也。但头汗出者，血下夺则无汗，热上扰则汗蒸也……。”因血室隶属于肝脉，故治法当刺期门（肝经募穴），以宣泄胞宫血中之热，因势利导，使热从外散，濈然汗出而解，则头汗出等症自愈。

8 阳微结而头汗出

《伤寒论》第 148 条［1］251：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。……今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”伤寒五六日，表邪逐渐由表入里，言微恶寒而未言微发热，乃省文写法，说明表邪虽在，但已轻微。邪气化热入里而发生郁滞，则阳气不能通达于四肢，故手足冷；郁热上蒸于头，而头汗出；热郁在胃，胃气失和，故心下满、口不欲食；热结于肠，津液受伤，肠道失濡，则大便硬；阳郁于里，气血不畅，故脉（沉）细。然因外证未解，热结尚浅，非如壮热内伏，故称阳微结。此处，其见证既有表证，又有里证，但病机以阳郁气滞，少阳枢机不利，三焦气血不畅为重心，故宜和解少阳，舒畅气机，用小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。如此则表里气机条畅，郁热内清外疏，诸症自除。本证与血热熏蒸而头汗出证的区别：后者为阳明热盛，伤及血室，血热郁结所致，其特征是：但头汗出，下血，谵语，或伴有胸胁及少腹硬痛等症，治用针刺期门之法泻其实热。本证以阳郁气滞，少阳枢机不利，三焦气血不畅为主，治宜和解少阳，舒畅气机，方用小柴胡汤。

总之，汗出一症，有实有虚。实证以邪热亢盛、湿热郁蒸、水热互结、血热熏蒸、少阳饮停、阳热郁滞等为多见；虚证以阴阳离决为主。实证主要与热、湿、水饮等邪气有关；虚证主要与阳虚、阴虚有关。治疗方式上，针药并用；治法上，清、温、下、和、补五法皆备。另常人也可出现头汗，如进餐时或幼儿睡眠时头部汗出，但无其他症状，俗称“蒸笼头”，此不应视为病态。因此，在临床上对于此类病证一定要综合全部脉证，细心审辨，方可做到准确无误。

［1］梅国强.伤寒论讲义[M]北京：人民卫生出版社，2003.

［2］清·喻嘉言（撰）；陈熠主编.明清名医全书大成·喻嘉言医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999：23.

［3］ 清·吴谦，等.医宗金鉴［M］.北京：人民卫生出版社，1963：285.

［4］ 金·成无己.注解伤寒论［M］.北京：人民卫生出版社，2004.

［5］清·程应旄撰；王旭光，汪沪双校注.伤寒论后条辨、读伤寒论赘余［M］.北京：中国中医药出版社，2009：325.

［6］ 清·吴谦，等.医宗金鉴［M］.北京：人民卫生出版社，1963：277.

（本文编辑 李路丹）

Differentiating treatments of sweating on head only in “Treatise on Cold Damaged”

ZENG Jiang-qin,JIANG Yue-wen
(Third Hospital of Wuhan,Wuhan，Hubei 430060,China)

“Treatise on Cold Damaged”;sweating on head only;differentiating treatmen

R222.2

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2011.05.001.003.03

2011－02－23

曾江琴（1978-），女，湖北天门人，硕士研究生，主治医师，主要从事中医内科疾病临床工作。