我国社会医疗保险承受力及其改善措施

○吴传俭 丁元林

（1、南京审计学院政治与行政学院 江苏 南京 211815 2、广东医学院公共卫生学院 广东 湛江 524023）

我国社会医疗保险承受力及其改善措施

○吴传俭1丁元林2

（1、南京审计学院政治与行政学院 江苏 南京 211815 2、广东医学院公共卫生学院 广东 湛江 524023）

随着《社会保险法》的正式实施和中共中央“十二五”规划建议的审议通过，我国社会医疗保险获得了立法保障和战略发展方向指导文件，社会医疗保险面临来自于政策法规的推动力和实施过程中的各方压力。加快社会医疗保险事业建设，不仅要进一步提高政策法规推动力，还要缓解和改善各方压力，共同推进社会医疗保险健康稳定发展。

社会医疗保险 承受力 社会保险法 改善措施

2010年10月28日，《社会保险法》正式通过立法程序，将于2011年7月1日实施，加上在此之前的2010年10月18日，中共中央十七届五中全会审议并通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议》，未来我国社会医疗保险的完善与发展既有了法律依据，也有了战略规划指导意见。与此同时，社会医疗保险还面临来自实践中的一系列难题急需解决，政策法规的推动力和实施过程中的压力并存。如何通过加大政策法规推动力、减少和缓解各种压力，不断提高社会医疗保险的承受力，对社会医疗保险健康平稳发展具有重要意义。

一、现阶段我国社会医疗保险承受的压力分析

医疗保险的制度设计要与国家的综合国力和制度的内外环境要素相一致，鉴于我国各地区社会经济状况的差异较大，在社会医疗保险制度设计时，采取了属地化管理和社会化管理的基本原则，各地区结合自身的实际情况形成了多种运行模式，在一定程度上推进了社会医疗保险的快速发展。然而，随着社会经济发展和城乡统筹战略的提出，以及社会医疗保险关系转移接续等系列措施的实施，使得社会医疗保险要承受来自于外部和内部的双重压力。

1、我国社会医疗保险面临的外部压力

（1）社会医疗保险的国内外发展趋势。我国正在从农村社会向工业社会转变，产业结构正处于调整与升级阶段；人民生活水平有了大幅度提高，正在向全面小康社会迈进。与社会转型相适应，我国社会医疗保险也呈现出以下几个特有的趋势与特点：一是社会医疗保险统筹层次进一步提高，由原来城乡分割的县级统筹逐渐转向省级统筹，并最终实现全国统筹，当前正处于城乡统筹的关键阶段；二是社会医疗保险关系的全国转移接续，主要解决以农民工为主体的流动人员重复参保、断续参保问题；三是根据我国公民的特征，逐步形成以参保人群特征为基础的分层分类保障，即逐步健全以就业特征划分的职工医疗保险和城乡统一的居民医疗保险，以及针对低收入人群的社会医疗救助；四是随着社会经济发展和国家财政支持力度的增强，社会医疗保险水平在逐步提高，报销比例和封顶线逐年提高、疾病范围和诊疗项目进一步扩大；五是社会保险体系更加完善，城镇职工“五险一金”社会保障体系基本建立，城乡居民养老保险正在试点推广。

从世界范围内看，各国在医疗保险制度的设计上，普遍根据各国的具体国情进行了调整，将保险的保障水平设定在一个可控的范围之内。欧美等几个主要经济大国医疗保险都面临以下几个方面的问题：一是快速的社会老龄化导致社会医疗保险基金压力越来越大；二是生活水平的提高和医疗技术的进步导致医疗费用过快增长，与经济增长速度偏离问题越来越严重，财政负担压力日益增大，加上国家财政预算赤字问题，国家对医疗保险的支持能力明显不足；三是居民的医疗保健意识越来越强，保健支出比例迅速提升，公共基本医疗卫生支出需求不断提高；四是家庭结构的老龄化和小型化趋势，不但降低了家庭医疗保障的能力，同时还带来家庭医疗护理保险费用不断上升。为此，世界各国在深入探索如何在国家医疗保险和市场医疗保险选择之间达到最佳平衡，既能够解决控制医疗费用过快增长问题，又能够不断满足居民日益增长的医疗保险需求。其基本的改革趋势倾向于三点：一是强化基本医疗卫生服务建设，通过提高政府的作用促进基本医疗卫生服务均等化；二是强化政府、居民和用人单位三者的作用，平衡三方在医疗保障体系中的责任，并对医药机构的行为进行规范约束；三是基于人群特征及其医疗卫生服务需求提供多元化保障体系，以医疗保险、医疗救助和免费医疗等多形式医疗保障体系逐渐取代单一的福利或市场保障方式，地区医疗保险模式的差异逐渐被不同特征人群对应的医疗保险所取代，医疗保险和医疗救助成为当前医疗保障体系改革的基本模式。

（2）我国城镇化进程加快和区域一体化发展。由于受到城乡二元社会结构制约，当前我国的人口城镇化过程将劳动力职业转换与身份转变割裂开了，也就是当前仅完成了由农民向农民工的职业转变，农民工还没有完全实现向市民或职工的身份转变，形成“就业在城市、户籍家属和社会保障在农村”的不完全的城镇化特征。随着城镇化进程的加快，今后不仅要完成现有农民工的社会保障体系建设，同时也将加快农民城镇化的一体化。由于我国农村合作医疗的保障水平低于城镇职工基本医疗保险，因而在城镇化过程中，包括社会医疗保险在内的整个社会保障体系的建立与完善，将明显提高政府的社保支出。同时，由于农民工在所在村属于中高收入和青壮年群体，有选择性的城镇化也会影响到新型农村合作医疗的基金安全，也同样需要依托政府财政资金的扶持。在城镇化的过程中，还同时伴随着区域一体化发展。区域一体化发展，不仅要求社会医疗保险城乡统筹，同时还要求同区域内的医疗保险制度具有良好的兼容性，甚至是保险制度的统一。较大的几个经济带和城市集群往往是跨省的，行政隶属关系为医疗保险的区域统筹带来较大的阻力，但要打破行政界限还面临解决异地定点、财政支持、跨地区结算等问题。

（3）我国新一轮医药卫生体制改革提出的医药卫生四位一体改革模式。为了有效缓解“看病难、看病贵”问题，更好地解决影响人民群众健康的问题，中央政府在2009年3月颁布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号），明确了改革的重点是抓好基本医疗保障制度建设、国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务、基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。四位一体的医药卫生体制改革模式，将成为今后指导我国医药卫生事业发展的基本指导思想和有效途径，在医药卫生体制改革过程中，基本医疗保险既是维护和促进群众健康的主要手段，也与其他三项改革关联互动，国家基本药物制度和健全的基层卫生服务有助于保险基金的节约利用，同时医疗保险的发展也有助于推动基本公共卫生服务均等化和公立医院改革。

（4）社会基本医疗保险体系之外的各种类型的健康保险产品。健康保险产品之所以会对社会基本医疗保险形成一定的冲击，主要是基于以下两点考虑，一是我国社会医疗保险异地统筹结算难度较大，往往存在一个较长的过渡期，而且参保和保险关系转移手续也相对复杂，流动性较强的群体更为倾向于全国理赔的商业健康保险；二是健康理财产品提供的保险产品往往是免费附加的，对于具有一定储蓄额度的中高端收入群体，可能会选择通过储蓄免费获得健康保险的方式投保，而不是只设置统筹账户的医疗保险。另外，由于目前我国社会医疗保险尚未形成全覆盖，特别是高收入自由职业群体，选择健康保险也会对社会医疗保险的大数法则产生一定的负面影响。

2、来自于社会医疗保险内部的压力

作为一个复杂的系统工程，社会医疗保险相关利益主体比较复杂，不仅包括参保人员、用人单位和定点医药机构，而且涉及多个政府管理部门和相关的业务机构。在我国社会经济转型时期，社会医疗保险必然要面临来自内部的各种压力。

（1）社会医疗保险统筹与医疗保险关系转移接续办法的压力。我国社会医疗保险试点和推广实施是按照属地化管理和社会化运作的模式进行的，之所以现阶段提出社会医疗保险统筹和保险关系转移接续，就是因为地区社会医疗保险模式的多样化和兼容性问题。由于我国在参保费用的缴纳上，普遍按照职工个人缴纳基本工资额度的2%，用人单位缴纳6%～9%，社会医疗保险统筹和保险关系转移接续实际考验的是政府的财政能力，因而保险统筹发展最终考验的是我国政府对社会保障能力的扶持力度，“十二五”规划建议中提出提高政府保障能力，提高了对社会医疗保险重要主体的财政支持要求，中央政府需要提供更多的财政资金支持社会医疗保险统筹和医疗保险关系转移接续，以免因地区保障水平差异伤害社会医疗保险可持续稳定健康发展。特别是《社会保险法》颁布实施以后，异地就医和医疗保险关系的转移接续上升到法律层面，进一步加大了社会医疗保险区域统筹和保险关系转移接续的压力。

（2）以农民工为主体的流动就业人员对社会医疗保险承受力变化所产生的压力。社会医疗保险具有一定的强制性，但同时由于社会保险立法的缺失和社会医疗保险体系设计等原因，我国人群在参保上又具有一定的选择权利，在一定程度上影响了医疗保险参保人群的稳定性，尤其是以农民工为主体的流动群体。影响农民工医疗保险参保稳定性的因素，在于农民工自身对社会医疗保险的承受能力，主要包括三个方面的因素：一是医疗保险费用占外出就业收入的比重大小，如果是全部由用工单位承担，则转移为用工单位的承受力，这也就进而成为分析就业机会与医疗保险谁比较重要的选择问题，或者是农民工自我认为的用工单位医疗保险费用的实际来源问题，即在没有客观的工资标准下，用工单位通过隐性减少工资的方式转移到农民工身上；二是医疗保险费用与医疗费用之间对比分析结果也影响农民工的主观承受力，或者是心理承受力，进而影响农民工参加医疗保险的动机；三是农民工医疗保险对家庭其他成员医疗风险的影响，当农民工参加医疗保险能够使家庭其他成员获得额外的收益时，农民工会考虑其医疗保险的外部性，这也正是当前为什么农村新型合作医疗采取强制以家庭为单位参加医疗保险，却能够迅速提高其人群覆盖面问题的原因。

（3）用工单位对社会医疗保险经济承受力转移出来的压力。医疗保险本身的医疗费用支出压力，对于不同的保险模式，用工单位承受的经济压力是不同的。如果按照城乡居民医疗保险的水平单纯实施大病统筹，那对大多数用工单位来讲，承受能力是比较大的，但是在实际的运行过程中，医疗保险往往是与养老保险等其他保险形式共同存在的，这样就会明显增加用工单位的人力成本。产业层次越低，这种承受压力也就越大，这很容易推导出为什么经济发达地区和经济效益较好的企业愿意为农民工提供医疗保险，而那些经济落后、企业效益规模较小的企业不愿意为农民工提供医疗保险。用工单位还会站在世界范围内的产品竞争力角度考虑人力成本，大部分农民工就业于中国的中小制造企业，而这些企业在对外贸易中是依靠低廉的人力成本和原材料成本占有市场的，农民工所提供的廉价劳动力成为我国很多外贸企业竞争能力的一部分，外贸成本或外贸压力越大，用工单位提供医疗保险的压力也就越大，因而提供医疗保险的意愿就会降低。

（4）社会医疗保险医药定点机构对社会医疗保险承受力转移出来的压力。从医疗保险定点机构角度看，定点医院和定点药店承担了参保人员的医疗服务和用药服务，从定点医药机构的属性看，定点药店属于商业机构，完全按照市场规律运作，成为定点药店必然会有助于自身业务的发展。而定点医疗机构，从目前的构成看，基本是规模较大的社区卫生服务中心和各级公立医院，对于不同的费用支付模式，医院也面临不同的承受压力。如果采取服务后费用结算的后付模式，医院往往承担的责任较小，一般只需要根据医疗保险办法按照规定的诊疗项目目录采取相应的治疗措施，费用风险基本由参保者个人承担，医院的承受力较大。如果采取预付费制结算医疗费用，则医院会面临来自于治疗成本、疾病特征和参保者个体差异等一系列的风险，在患者个人维权意识日益增强的背景下，又会因治疗成本控制面临医疗纠纷的风险，医院的治疗压力较大，加上医疗保险病人管理系统的成本，医院接受参保病人就诊的承受力会有所降低。

二、提高社会医疗保险承受力的措施与建议

社会医疗保险压力的形成，既有客观原因，也有体制机制和相关利益主体的主观原因，因而要提高社会医疗保险承受力，需要从宏观、中观和微观三个层面采取措施。

1、大力促进四位一体的医药卫生体制改革

在大力推进医药卫生体制改革过程中，要努力做好基本药品体制和公共卫生体制改革，提高社会医疗保险基金支出的合理性。例如强化医药流通与处方管理，在基本药品目录下实现药品合理流通与利用，而不是过度抑制用药需求；深化和完善社区卫生服务体制机制建设，可以控制医药费用增长过快、减少因盲目就医对医疗卫生资源的过度利用，合理分流人群，将应该由政府承担的部分项目从自费和医疗保险中分离出来；同时深化公立医院改革，理顺和强化非营利医院在医疗保险中的作用，减少因集团利益对保险基金的损害，并使其保持在一个理想的承受力水平。

2、加快城镇化和区域一体化进程，提高社会医疗保险统筹层次

较快的城镇化和区域一体化进程不仅是城市反哺农村，也是经济互补以强带弱的发展战略问题。我国区域经济水平对社会医疗保险的影响非常重要，城镇职工医疗保险经过10余年的发展，保险运作比较稳定、基金结余比较普遍，而且城镇居民收入水平也普遍高于农村。加快城镇化进程有助于实现区域内部城乡医疗保险的统筹，进而缓和农村医疗保险的压力；经济较发达地区的医疗保险水平较高、财政支持力度较大，加快区域一体化并推动社会医疗保险在区域内的一体化发展，对于提高经济欠发达城市的医疗保险水平具有重要的促进作用。当然，发挥经济较好城市带动作用的同时，还要充分考虑其本身的承受力，最好在区域一体化过程中将保险水平适度调整，共同提高区域内社会医疗保险统筹层次。

3、通过社会医疗保险内部的互助共济增强风险抵御能力

我国当前的社会医疗保险体系还处于不完整的状态，各种保险之间相对的基金运作独立，保险基金之间的互助共济机制缺失。即使在医疗保险体系内部，不仅城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险的基金之间缺乏有效的调节机制，并与针对儿童、学生等特殊人群的医疗保险也没有实现有效衔接。早在2003年，镇江市就开始探索将城乡居民医疗保险进行统筹，提高了居民医疗保险的人群基数和保险基金的安全性。东莞市在2008年1月开始实行统一的基本医疗保险制度，在市财政资金的有力支持下，真正实现了城乡居民社会医疗保险的统筹。类似的还有重庆、成都和上海等地区。但是在居民医疗保险与职工医疗保险之间还没有实现统筹，主要的原因在于医疗保险基金的筹资渠道和保险水平等制度上，差异非常明显。近期重庆市开始实施职工基本医疗保险的个人账户家庭共享的措施，不仅能够弥补居民医疗保险不设个人账户的问题，而且还有效地减少了医保卡套现的问题，提高了社会医疗保险之间的互助共济能力。今后我国在提高城乡统筹和医疗保险关系全国转移以后，必然面临个人账户问题，重庆市的做法将对社会医疗保险内部基金的调节起到很好的示范作用。

4、以进一步规范定点医药机构诊疗、销售行为为切入点，减少道德风险损害

社会医疗保险定点医院和定点药店是医疗保险基金的主要支出机构，也是控制和预防医疗保险道德发生的关键场所。要控制和防止医疗保险道德风险，首先要规范定点医药机构的诊疗行为，一方面主动打击冒名顶替、过度需求和药物替代销售等现象，另一方面要禁止采取诱导性需求、合谋欺诈等有损医疗保险基金安全的行为，杜绝通过抬高医疗费用、降低收治标准或分解住院等方式套取医疗保险基金。要规范定点医药机构的诊疗、销售行为，单靠宣传教育是不够的，要进一步制定和完善相关的法规制度，特别是尽快颁布实施社会保险法，使医疗保险对定点医院的诊疗和定点药店的销售规范上升到法律层面，以增强约束的严肃性。在加大控制措施的同时，还要积极采取多种措施，提高医院和定点药店主动防控的积极性，与定点医药机构达成利益同盟，实行“风险共担、利益共享”的保险管理机制等。

（注：中国博士后基金，项目编号：20100480733；东莞市社科规划项目，项目编号：2010Y20。）

[1]宋戍燕：地区社会保障水平的适度性分析——以广东省为例[J].人才资源开发，2010（2）.

[2]薛在兴：中国社会保障水平评估指标体系研究[J].中国青年政治学院学报，2008（2）.

[3]黄凯阳：新型农村合作医疗保险的适度性水平研究——以广州市白云区为例[J].人口与经济，2008（S1）.

（责任编辑：胡婉君）