公共服务的“伪市场化”及其纠正——从550万天价医药费谈起

○ 林志刚

（武汉工业学院 湖北 武汉430023）

自20世纪80年代新公共管理运动开展以来，公共管理和公共服务在社会生活中的地位和作用越来越突出。西方发达国家政府通过公共服务社会化和市场化改革，实行政府再造运动，“顾客至上”、结果导向、绩效管理、市场导向等成为各国政府管理和服务的新理念。受之影响，世界范围内兴起了公共服务市场化的改革浪潮。改革开放二十多年来，中国政府也在公共服务领域（如水电、教育、医疗）进行市场化改革的尝试，虽然也取得了一定的成就，但是市场化过程中不断呈现出来的问题也逐渐引起各界的关注。以近年来我国医疗服务体系为例，尤其是近年来医疗服务市场化推行过程中不断出现的各种弊病使人们对医疗服务改革进行重新审视。

2005年7月底，国务院发展研究中心发布的一份《对我国医疗改革的评价与建议》的报告，着重对改革开放至现阶段我国医疗卫生体制改革过程中暴露出的问题进行了剖析，做出了我国医疗体制改革总体不成功的判断，引起舆论一片哗然。11月，黑龙江省哈尔滨市的一位患者翁文辉在医院住了67天总共花去550万医疗费，把一直以来争议颇多的中国医疗制度市场化改革推上了审判台，舆论纷纷把“看病难”、“看病贵”归罪于“市场化”，开始质疑医疗服务市场化改革取向是否正确。天价医疗费是“医疗服务市场化”惹得祸？把“看病难”、“看病贵”归罪于“市场化”，显然是打错了板子，是对市场化的一种误解，纵观这十几年来的医疗服务市场化改革过程，它应该是“没有民营化的商业化”，是一种伪市场化，而非我们原本提倡的市场化，所以我们有必要重新对公共服务市场化进行重新界定。

一、公共服务市场化的概念及其理论依据

1、公共服务市场化的概念

所谓公共服务市场化（或称民营化），是指政府“筹集各种资源，通过民主政治程序设定谁需要的优先目标；与此同时，又利用私营部门之所长，组织商品和劳务的生产”。具体而言，即“政府通过整治过程做出决策，确定公共服务的供给数量和质量标准，然后以市场机制为杠杆，通过多种方式调动私营部门、非盈利部门等组织的参与，在竞争中完成公共服务的供给。其目的是在政府部门不放弃公共政策制定责任的条件下，通过引进市场机制，挖掘社会一切可以利用的资源来提高政府提供公共服务的能力”。换句话说，即“更多依靠民间机构，更少依赖政府来满足需求”。使政府更好地扮演“掌舵”的职能，而把“划桨”职能转交给私营部门或社会。我国医疗服务市场化改革的出发点和根本点是通过减少对进入医疗服务市场的限制，鼓励更多的市场主体参与到医疗服务市场中来，以促进市场主体之间的竞争，通过市场的供求规律，提高服务质量、降低服务成本。

需要明晰的是，公共服务市场化不是指纯粹的市场化，而是指在不放弃政府的“掌舵”作用（即不放弃政府制定公共政策的责任和适当的管制）的前提下，通过引进市场机制调动社会上一切可以利用的资源来提高政府供给公共服务的能力，从而使原有的政府决策且由政府亲自投资并生产公共服务的传统模式（扮演公共服务的决策者和生产者），逐渐转变为政府决策后，以市场机制为杠杆吸引私人资本和社会资源参与其中，并促进包括公共部门在内的多种组织在竞争中完成公共服务生产的复合模式。

2、公共服务市场化的理论依据

（1）公共物品理论。公共服务是政府提供的以服务形式存在的公共物品，是公共物品的具体表现形式。公共物品包括少数得见有非排他性和非竞争性的纯公共物品和大多数的不同时具有非排他性和非竞争性的准公共物品，所以公共服务也就分为具有纯公共物品性质的公共服务和具有准公共物品性质的公共服务。准公共服务具有消费的排他性，在其性质上更接近私人物品，因此，可以以市场方式提供，而不必像纯公共物品那样由政府包揽。理论上对公共物品特性的划分，为公共服务市场化提供了依据。

（2）公共选择理论。公共选择理论的理性人假设认为，公民作为公共物品和公共服务的消费者，必然会追求其效用的最大化。在政府供给公共物品的条件下，政府生产什么，公民就消费什么，公民是作为产品的接受者而存在，没有可选择的权利，而在私人市场中，公民可根据供给价格和服务质量选择自己满意的产品和服务。须把一些公共服务推向市场，让市场有效配置这些公共资源，从而使政府从承担过多的公共服务的枷锁中摆脱出来。

（3）政府失败论。传统经济学理论认为：市场组织存在着重大的弊端，如公共物品共计的缺乏，垄断，外部经济负效应等，统称为市场失灵，所以私人提供公共物品将导致资源配置的损失，从而为政府以垄断的方式供给公共服务提供了理论依据。然而随着环境的变迁，这种政府主导型的、垄断的供应模式呈现出越来越多的弊端——不仅导致机构庞杂，政府负担过重，还造成严重的资源浪费效率低下，服务成本不断提高，服务质量日趋下降，在服务者和服务对象之间已经产生了很难调和的信任危机。这也就为在公共服务领域内导入市场竞争机制提供了依据。

二、“伪市场化”表现及其两大弊病

1、公共服务市场化的边界模糊

随着西方发达国家的公共服务市场化实践的成功示范，我国也开始了市场化进程。先后在医疗卫生、教育等方面积极推进市场化进程。但这些年来，有些地方政府为了减轻政府财政负担，把能卖的都卖，所有的一切都推给了市场，实行所谓的全面“公共服务市场化”这其实是对公共服务市场化的误解。

2、公共服务市场化的相关法律制度缺失

公共服务市场化在改革过程中通常是作为行政改革的一个内容，迄今为止，没有一部法律专门对公共服务市场化做出规定，现有的法律和法规对公共服务市场化的运营、许可及收益缺乏具体的规定。正是由于缺乏有效的法律规范，才使得公共医疗服务市场化过程中不断出现天价医药费案，造成医患关系紧张，消费者谈病色变。

3、公共服务商业化严重

产业化过程本身即有诸多局限，而我国医疗服务市场的改革强调产权改制，实际上已经突出了资本主导型改革路径，而否定或者至少“忽视”了政府应当承担的基本公共医疗保障的义务。在国家明确将医疗机构分为营利性与非营利性之后，带有天然逐利目的的产业资本必然选择进入营利性医院。以医疗服务体系为例。当前我国医疗服务市场化的几种基本模式主要有：医院兼并，即一个（或数个）去购买或控制另一个（或数个）医院的产权，或几个医院的合并而成为一个唯一具备法人地位的特殊医院形式；医院重组，包括业务重组、资产重组、债务重组、人员重组和管理制度重组；组建医院集团，以资产、技术或经营管理权等为纽带，由统一领导机构，有一个核心医院为主体，若干具有法人资格的医院或其他单位共同组成的相对稳定的医疗联合体；组建股份制医院，即以投资入股的方式，把分散的术语不同所有者的生产要素集为一体，统一经营使用，自负盈亏，按股分利的一种医院组织形式；医院的承包租赁经营，在不改变医院的全民所有制性质条件下，实行所有权与经营权的分离，国家授权单位为出租方，将医院有期限地交给租赁方经营，承租方向出租方交纳租金，并依照合同规定对医院实行自主经营。我国医疗服务的“市场化”其实只在很小的范围、很少的区域（如辽宁海城、江苏宿迁）里面出现过，就是说把公立医院出售给了私人，变成民营的营利性或非营利性医院，目前我国90%的医疗服务提供者依然是政府所有的（按病床和门诊量的比例）。如果要把看病难和看病贵归罪于“市场化”，那也主要发生在公立医疗机构，而借助顾昕先生的说法，应该把它归罪为“没有民营化的商业化”更合适，这是一种“伪市场化”。

随着我国改革开放的日益推进，“伪市场化”的缺陷也逐渐暴露：一是形成公私合伙垄断。在公共服务市场化过程中，同样地存在市场垄断。许多原来由国家垄断的公共服务市场化后，只是从政府垄断转化为私人垄断，对于想进入者规定许多限制性条件，同时也出现了地方保护主义，只允许本地企业参与，对外地企业设置了人为的障碍。另外，“民营化使公与私广泛接触，腐败最容易产生”市场化后的公共服务的主要监管者还是以前的政府主管部门，由于监督者与被监督者有着千丝万缕的联系，监督只是一种形式，而服务的消费者对这些公共产品的认识需要借助于听证投票，协商之类的信号和操作。可见对公共服务的成本和质量的最终监控是曲折而间接的缺乏对劣质高价服务的终止机制。轰轰烈烈的医疗制度改革中医院的社会化，出现了医生开高价药来变相的高收费，医院假借单项医疗服务成本难以分摊或使成本测算非透明化就为了夸大成本，从而形成医疗服务高收费现象。二是基本公共服务供给不足。医疗服务的市场化改革，过分强调产权改革，或引入社会资本进入医疗领域，就会在另一方面忽视利用市场竞争降低医疗服务费用的政策本意，也忽视了政府应当承担的保障社会基本医疗服务的责任。结果是，在某些投入产出比低下、需要政府承担的公共医疗服务领域，如乡镇基本医疗、社区公共医疗等，政府资本和社会资本同时选择了退出；而在利润率相对较高的城市医疗系统尤其是某些效益突出的中心医院和“核心”医疗项目，两种资本都选择了进入。最明显的是农村医疗卫生投入严重不足，医疗机构的运行机制主要靠向群众就诊收费维持运行和发展。有些医疗机构盲目追求收入，出现了损害群众利益的现象。

三、公共服务市场化过程中政府的责任边界

纯粹的产业化和政府严格管制下的商业化都不是我们所要的公共服务市场化，而应该是政府有效监管下的市场化。纯粹的市场化只能使公共服务的供给陷入“市场失灵—政府提供—政府失灵—市场提供”的恶性循环状态。西方国家的社会实践早已证明市场固然有优化配置资源的长处，但这种配置是以效率优先的，它无法解决社会不公的问题。正因如此，在追求效率之外，社会也强调保证公平，予以市场资源配置不到或配置较弱的领域保护。然而在民营化和市场化旗帜下实行政府严格管制下的公共医疗服务市场化则难以摆脱政府失灵的困境。美国学者E·S·萨瓦斯指出：“把原本由政府承担的公共服务通过合同外包给民营企业，使政府成为公共服务的购买者，民营企业成为公共服务的供应者，这种承包合同的有效实施需要相关的条件：工作任务能清晰地界定；存在若干个潜在的竞争者；政府能够监测承包上的工作绩效；承包的条件和具体要求在合同文本中有明确规定并能够保证落实。”在公共医疗服务市场化的过程中，政府的责任边界在于以下方面。

1、合理界定公共服务市场化的范围

公共服务市场化是有限的市场化。市场化不是将政府所有的公共服务职能都通过市场化的方式转移出去。公共部门与私营部门是有差异的，公共物品和公共服务与私人物品和私人服务亦有别，政府只能在适合引入竞争的公共服务领域引入市场竞争机制。我们把公共产品分为效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性的纯公共产品，拥挤性的公共产品和价格排他性的公共产品。纯公共产品必须由政府来提供，而后两种则是可以进行市场化的。这就需要政府首先要对市场化的对象进行深入分析，明确公共服务的性质，辨明在哪些领域进行市场化是合适的，明确市场化的步骤，分步骤实现公共服务的市场化，而且市场化的对象必须有明确的目标和衡量标准，易于监测和评估。

医疗卫生事业具有公益属性，基本的卫生保健和医疗服务只能由政府提供。但是，对于超出基本卫生保健和医疗服务范围的其他医疗服务，就只能靠市场（如私立医院、国立医院中提供的高档服务和高收费的医疗项目）来解决。卫生部副部长马晓伟最近表示，医疗卫生是关系人们生死健康的问题，它不同于企业，改革的方向要以政府为主导，而不能是以市场为主导。例如在医疗服务领域进行市场化，政府应该提供基本医疗服务，保证社会弱势群体的就医权利。

2、加强公共服务市场化监管

“没有制定法律规定和强制执行合同的措施，在政府提供的服务采用合同方式的转变过程中将会出现明显的问题。”与西方发达国家相比，中国公共服务市场化更像一个“早产儿”，推行公共服务市场化的政策、法律、体制等环境条件并不很成熟，正如欧文·E·休斯教授指出：“即使有些人认为，发展中国家需要有一个强有力的私营部门和强大的市场，这也不是一蹴而就的事情，也不能离开与行政管理体制密切相关的基础条件，例如坚持法制，保护竞争，防止出现垄断的法律，以及有能力的人员，这三点正是发展中国家所缺乏的，假定仅仅将活动转向民营部门就可以奏效，这种怀有良好愿望的思想和旧的发展行政模式如出一辙。”完善的法律法规才能把规范市场竞争秩序，防止垄断纳入法制化轨道。医疗服务不同于一般的商品交易，其宗旨是救死扶伤，它强调医疗行为的公平性和可及性。在公共医疗服务市场化过程中，政府应加强合同监管，提高公共医疗服务质量。

3、促进公共服务市场化后的信息公开

市场并不总是高效的，因为使市场高效的完全竞争的环境并不存在，所以会有市场失灵。而信息不对称就是市场失灵的一个重要原因。道德风险产生的重要原因就是信息不对称的情况下，信息优势者有意隐瞒信息。信息不对称是难以完全消除的，只能通过合理的制度设计来尽力缩小这种不对称的鸿沟，这就要求政府在市场交易体制下建立信息公开制度、诚信制度和处罚机制。550万天价医药费的根源就是医生与病患之间存在严重的信息不对称，这是由其专业知识的服务特点所决定的，因此要求政府制定相关法律约束机制提高医院服务透明度和保障患者知情权。

四、结束语

公共服务的市场化，在经济全面发展的今天，是一个不可逆转的趋势。然而在公共服务市场化过程中我们要防止其向“伪市场化”方向偏离的可能性，这就需要政府的有效介入。斯蒂格利茨认为：“理想的政府影响及干预的程度范围不能由一成不变的原则来决定，而必须依赖尝试和失败，依赖经济教训和相应的政策调整，以使政府在其中发挥最佳作用。”基于市场和政府同时存在失灵的可能性，在公共服务市场化过程中要探索政府这只“有形的手”和市场这只“无形的手”最佳结合点，使其发挥各自最大的效用。另外，考虑到我国国情的特殊性，在我国推行公共服务市场化，效仿西方发达国家的成功模式的基础上，还要跟我国的实际国情结合起来，这才是公共服务市场化所应该走的道路。

[1]欧文·E·休斯：公共管理导论[M].中国人民出版社，2001.

[2]E·S·萨瓦斯：民营化与公私部门的伙伴关系[M].中国人民大学出版社，2002.

[3]陈振明：公共管理学导论[M].中国人民大学出版社，2003.

[4]宋世明：工业化国家公共服务的市场化对中国行政改革的启示[J].政治学研究，2000（2）.

[5]王乐夫、陈干全：我国公共服务民营化存在问题分析——以公共性为视角[J].学术研究，2004（3）.

[6]程祥国、余琼：公共服务市场化过程中的问题及对策[J].行政与法，2005（6）.

[7]娄成武、尹涛：论政府在公共服务民营化中的作用[J].东北大学学报（社科版），2003（5）.