上颌第一前磨牙根管系统形态研究进展

丛斌 孙超

前磨牙位于尖牙和磨牙之间，协助尖牙撕裂食物和协助磨牙捣碎食物，同时对美观起重要作用。在上下颌四种前磨牙中，上颌第一前磨牙的体积最大，牙根解剖和根管形态最复杂［1］，其牙体、牙髓病和根尖周病的发病率最高，是临床治疗常见牙位之一。因其根管形态复杂，在寻找根管口、根管预备与充填时，容易出现根管遗漏、根充不全及器械折断等问题，因此应充分了解上颌第一前磨牙根管形态特点，才能提高疗效［2］。

一、根管系统形态学研究方法

根管系统位于牙体内部，肉眼无法观察到其形态特征。早在1925年，Hess等［3］通过硬化橡胶灌注法研究了根管形态的复杂性和变异性。之后出现了透明牙法、磨片法、X线投影成像等研究手段。目前，对根管形态学的研究方法可分为:破坏性的离体牙切片法、磨片法、根管内印模法、透明牙法;非破坏性的X线片法和显微CT法［4］。前者多用于离体牙的研究，后者可用于临床研究和离体牙研究，尤其是以计算机三维影像技术为基础的显微CT，可准确、无创、定量的研究根管形态学，重复性好，正逐渐成为根管形态学研究的发展方向［5］。

二、上颌第一前磨牙根管系统形态及临床意义

1.髓腔形态:上颌第一前磨牙髓腔的形状大致与牙冠的外形相当，但是容积较小。髓室顶有颊、舌髓角分别突入颊尖和舌尖。颊侧髓角较高，接近牙冠的中1/3处，舌侧髓角较低，接近牙冠颈l/3处(少数接近牙冠中1/3处)。髓室大致为长方体，颊舌径宽而近远中径窄。在牙颈部，近远中径显著缩小，开髓时注意窝洞的形态和位置，防止从近中面或远中面穿孔。该牙髓底较深，髓室底有1-2个根管口，偶尔有3个，与相应的根管相通［1，6］。日本学者Oi等［7］用显微CT扫描上颌第一前磨牙，观察髓腔增龄性变化。研究结果表明，随着年龄的增长，髓腔形态整体缩小，包括近远中径和高度、根管的直径和容量。但这种减小的量不是等速的，在20～40岁比40～60岁明显。

2.根管形态:根管形态的复杂与否决定根管治疗的难易程度和成功率，因而备受学者们关注。早在1925年，Barrett等就对32个上颌第一前磨牙的根管形态进行了研究，此后国外有关类似的研究报道很多［8-10］。研究发现上颌第一前磨牙的单根管率为1.5～28.1%，双根管率为68.8～98.5%，三根管率为O～6.0%。根管形态存在种族和地区差异。Carns等［8］发现美国人上颌第一前磨牙三根管率为6.0%，这也是迄今为止三根管发生率最高的报道;Sert等［9］发现土耳其人上颌第一前磨牙三根管率为3.0%;Soares等［10］报道 1 例巴西人的上颌第一、二前磨牙均为三根管。自上世纪80年代以来，我国学者也进行了大量研究［1，11-13］，结果显示，中国人上颌第一前磨牙以双根管为主，三根管率较低。三根管的上颌第一前磨牙，鉴别和治疗都相当困难。另外，随着研究的深入，近年来有学者发现了新的根管类型，如2-3、1-2-3-2 等［9，12］，这些类型的存在提示上颌第一前磨牙根管形态比较复杂，且存在变异。根管形态存在性别差异［9，13］。Sert等［9］研究了土耳其男性和女性各100个离体上颌第一前磨牙的根管形态，发现单根管口单根尖孔型根管在男性为9%，女性为12%;双根管口单根尖孔型根管在男性为13%，女为12%;其它的类型也存在差别。我国这方面的资料尚不完整。另外，关于年龄因素与根管形态之间的关系，国内外研究均未见报道。侧支根管发生率各家报道差别很大，从9%到78%不等［11］，管间交通、副根管、根尖分歧和根尖分又的发生率也很高。这些解剖结构的存在给牙髓治疗效果带来不确定性。主要根管虽已进行了的治疗，但遗漏根管中的发炎或坏死牙髓，可能导致牙髓治疗的失败。椭圆形根管的预备和充填比较困难。上颌第一前磨牙若为单根管，其横截面多呈椭圆形;若为双根管，颊舌两根管多呈圆形。Wu等采用牙体切片的方法，测量恒牙根尖1/3根管颊舌径和近远中径，发现长椭圆形根管的发生率为25.0%，其中单根上颌第一前磨牙距根尖5mm处长椭圆形根管发生率最高(63%)。但这方面的研究国内尚未见报道。

3.髓室底与根管口的关系:Vertucci指出2个根管口的相互作用是非常重要的，如果它们之间的距离大于3mm，2个根管在它们的整个长度都是保持独立的;如果它们之间的距离小于3mm，2个根管通常是融合的，根管口之间的距离越近，融合的发生越高。临床上探测髓底为确定根管类型提供线索。若只有一个根管口，通常位于髓腔中央。若根管口不在髓室的中心，应在颊舌向寻找另一个根管。有学者研究认为［14］，由于各个前磨牙的髓腔深浅差异较大，且髓腔近远中径很窄，临床上不易准确判断髓腔深的根管口之间的距离。最好通过探测髓室底来寻找根管类型的线索，如果根管口被发现不在髓室的中心，就可能存在另一个根管，并应在相应的颊、舌方寻找。可通过根管内插针结合拍摄多角度颊舌向X线片的方法加以确诊。

4.根管弯曲情况:根管越弯曲，根管的预备和充填也就越困难。Schafer等［15］利用颊腭向和近远中向X线牙片观测离体上颌第一前磨牙根管弯曲情况，发现颊根管76%存在弯曲，"S"形根管为9%;腭根管81%存在弯曲，"S"形根管为2%。汪平等［16］利用近远中向的X线牙片观察115个离体上颌第一前磨牙，发现单根管牙齿无明显的颊舌向弯曲，而37%的双根牙齿有根管弯曲，且弯曲部位多为牙根的偏根尖部分。但上述研究都是偏重于弯曲角度和方向，对于弯曲半径都未涉及。有研究中发现，弯曲半径对器械疲劳影响较大，当弯曲半径减小时，器械的应力和扭转力增加，疲劳周期缩短，当超过其弹性限制时，易发生折断［17-18］。因此弯曲半径是研究根管弯曲情况的重要指标，这些都是我们今后的研究方向。

5.根尖孔的位置:冯登权［19］发现上颌第一前磨牙中6.87%根尖孔在根尖正中，2.5%根尖孔和牙根都在正中，Kartal等研究根尖孔在牙根侧方的占84.66%。根尖狭窄到根尖孔约1 mm，根尖孔到根尖平均0.88 mm，根管治疗时还要结合患者情况及医生手感等确定工作长度。

三、结语:文献回顾发现，上颌第一前磨牙的根管系统解剖变异较大，不论是牙根数目、根管形态还是根管弯曲等方面，这为其牙髓牙周病的治疗带来困难。充分掌握牙根和根管形态，并了解可能存在的变异，才能更好地进行诊治。

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11 吴友农，岳保利.1769个恒牙根管系统的形态学研究［J］.实用口腔医学杂志，1995，11(2):98-101.

12 顾永春，皮听.3803个恒牙根管的解剖形态研究［J］.临床口腔医学杂志，2003，19(5):276-278.

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15 Schafer E，Diez C，Hopper W，et al.J Endod，2002，26(3):211-216.

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19 冯登权，张国鹏.中国人离体第一双尖牙解剖初探［J］.西南国防医药，2003，13(1):72-74.