早期肠内营养对胃癌患者术后细胞免疫功能和肿瘤标志物的影响

王永森 陆贞凯 余一朗 王正云

进展期胃癌患者术前常有不同程度细胞免疫能力下降。胃癌根治手术进一步加重免疫功能下降。因此，快速恢复细胞免疫功能及增强患者自身机体抗肿瘤能力对胃癌术后患者恢复尤为重要［1］。肠内营养可以明显改善术后的免疫状况。但是早期的肠内营养(early enteral nutrition，EEN)对术后免疫力恢复及抗肿瘤能力的恢复方面的研究较少。我们分为早期肠内营养组，普通肠内营养组(routine enteral nutrition，REN)研究EEN对术后患者细胞免疫力及增强机体抗肿瘤能力的作用。

资料与方法:

1.一般资料:我们将2008年1月至2011年8月我科收治的42例行胃癌根治术的患者入选。分为两组:早期肠内营养组21例:男性14例，女性7例，年龄38～71岁，平均61.1岁;普通肠内营养组21例:男性16例，女性5例，年龄41～73岁，平均60.1岁。并符合以下条件:(1):术前病理学证实为胃癌患者，分期及病理类型大致相同。(2)均为根治性手术。(3)术前未接受过抗肿瘤措施;(4)无代谢性疾病，术前肝肾功能指标无明显异常。以上分组及选标本后，两组病人的年龄、性别、肿瘤分期、手术方式、手术持续时间均无统计学差异(P＞0.05)。

2.研究方法:

两组患者术中均将营养管经吻合口送至近端空肠内，距吻合口距离至少20 cm。

(1)早期肠内营养(EEN)组当天以平衡盐液维持术后第一天先输入100～250 ml温生理盐水后输注稀释温热能全力，从500 ml/d逐渐增至1500 ml/d，不足液体及能量等由静脉补充。逐渐增大鼻饲速度及鼻饲量，至肛门排气后改为全胃肠内营养。

(2)普通肠内营养(REN)组 REN组患者肛门排气后(平均3.8天)经营养管滴注温生理盐水100～250 ml，无明显不适开始滴注能全力，并逐渐增加至全胃肠内营养。

3.检测指标:

(1)细胞免疫学指标:外周血T细胞 CD3+、CD4+、CD8、CD4+/CD8+比值、血清 sIL-2R 浓度

(2)肿瘤标志物 CEA、CA19-9、CA125.

4.统计学处理:用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，治疗前后采用配对t检验，组间比较采用t检验和校正方差检验，P＜0.05为差异显著。

结 果

1.细胞免疫指标测定结果 两组病人术后第一天外周T细胞CD3+，CD4+，CD4+/CD8+比值均较术前有所下降，CD8+，sIL-2R略有升高;EEN组术后第9天外周T细胞CD3+，CD4+，CD4+/CD8+比值、均较快升高，CD8+、血清sIL-2R浓度下降，与REN组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.肿瘤标志物 EEN 组 CEA、CA19-9、CA125术后第1、9天持续下降低，较REN下降速度快，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

讨 论

恶性肿瘤的发生、发展与机体的免疫功能，尤其是与细胞的免疫功能减退有关，大多数胃癌患者术前机体处于免疫抑制状态。胃癌患者术前摄入不足导致肠粘膜萎缩肠粘膜屏障功能减低致细胞免疫力低下。肠内营养对保护胃肠的正常菌群和免疫系统具有重要意义。另外术后早期营养支持可降低手术创伤所致的高代谢及负氮平衡，维护肠粘膜屏障功能，减少肠源性感染的发生，较之完全胃肠外营养(TPN)安全、便利、经济［2］。因此我们可以通过肠内营养增强患者的细胞免疫力。促进患者的术后恢复。机体抗肿瘤的主要机制是细胞免疫，因此我们通过早期肠内营养(EEN)增强机体免疫力同时也可以增强患者术后的自身抗肿瘤能力。

机体的细胞免疫力变化可以通过外周T细胞分群的比例变化来反映。另外可溶性白介素-2受体(Soluble interleukin-2 receptor sIL-2R)是细胞免疫抑制物，具有结合IL-2的位点。通过与细胞膜上IL-2R竞争结合IL-2，起到封闭因子的作用;同时还能中和活化的T细胞周围的IL-2减弱机体的自分泌效应，抑制己活化的T细胞的克隆样扩增，使T细胞介导的细胞免疫功能受抑。D.Ennishi等研究表明sIL-2R可作为肿瘤患者行抗肿瘤治疗的预后细胞免疫学指标。我们可以通过肿瘤指标的检测来判断在相同根治术后的机体抗肿瘤的效果。CEA，CA125及CA19-9三项联合检查可作为胃癌良好的预后判断检测指标［3］。

传统的普通肠内营养(REN)是在患者术后3～4天肛门通气后才给予输注肠内营养。但是小肠蠕动、消化、吸收功能在开腹术后几小时就能恢复［4］。这给我们早期就输注肠内营养及尽快达到全肠内营养提供依据。肠内营养与全肠外营养对胃癌患者的细胞免疫力及抗肿瘤能力的影响比较已经研究较多;众多研究表明营养恢复方面肠内营养也较全肠外营养有优势。但是更有必要比较早期肠内营养与普通肠内营养对胃癌患者的细胞免疫力及抗肿瘤能力的影响。

通过以上研究证明，给予EEN的患者较普通肠内营养患者细胞免疫力恢复好，肿瘤标志物下降速度快;EEN能更好地提高术后机体免疫力，能使患者尽早的实施术后肿瘤综合治疗。

表1 两组T淋巴细胞亚群水平和血清sIL-2R浓度比较

表2 两组肿瘤标志物术后变化比较

1 李守森，刘志强，李保中，等.进展期胃癌根治术后早期肠内营养的临床应用研究［J］.内科急危重症杂志，2010，16(2):84-85.

2 赵永亮，余佩武，兰远志，等.肠内营养对胃癌患者围手术期恢复的影响［J］.重庆医学，2008，37(12):1360-1361.

3 刘颖，林中，胡琼花.血清肿瘤标志物对胃癌诊断及预后判断的临床意义［J］.中国实验诊断学，2010，14(4):558-560.

4 刘强，王舒宝.胃癌全胃及近端切除术后肠内营养治疗的临床研究［J］.中国肿瘤临床，1999，26(8):565-567.