人工骨植骨治疗跟骨粉碎性骨折

叶世静

跟骨具有复杂的解剖结构及生物力学特性，跟骨骨折治疗不当易造成跟骨疼痛、行走困难等严重后遗症，因此追求解剖复位并可靠固定是治疗的目的［1］。对跟骨骨折治疗，传统的方法以保守治疗为主，随着新技术的应用，近年来转为越来越多的以手术治疗为主［2］。关于手术中植骨问题一直存有争议。我科2003年6月～2004年12月对32例跟骨粉碎性骨折患者进行了手术治疗，术中全部患者行人工骨植骨，取得了满意的疗效，现报告如下。

资料和方法

1.一般资料:32例患者中男24例，女8例;左侧18例，右侧14例，双侧跟骨骨折2例;年龄17～60岁，平均36岁。致伤原因:高处坠落伤23例，直接暴力伤9例。伴随损伤:伴腰椎骨折3例，伴上肢骨折2例。手术时间:伤后7～12天。所有骨折跟骨均行侧位及轴位摄片X线，并对跟骨做水平面及额状面CT扫描。骨折类型:按Sanders法分型［3］，32例跟骨骨折患者中，Ⅱ型15例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。所有骨折均累及跟距关节面且有不同程度的关节面塌陷，均行切开复位内固定术。内固定物为跟骨可塑行钛钢板。植骨为人工骨。

2.治疗方法

(1)手术方法:硬膜外麻醉，于跟骨外侧做L形切口，自外踝水平跟腱前缘向下至足底皮肤褶皱移行处，一刀切至骨面，少使用电刀。沿跟骨做骨膜下锐刀剥离，充分显露距骨和骰骨，将皮瓣向上翻起用克氏针固定于距骨。显露塌陷的关节面及骨折块。然后行骨折块的复位，先将关节面骨块对位使关节面平整，暂用克氏针固定;后用跟骨复位钳铗持跟骨结节处向后内下方牵引，恢复跟骨的Bohler角及Gissane角。此时将跟骨外侧皮质骨块向外翻起，见关节面骨块下有一空隙将人工骨(生物陶瓷β-TCP人工骨)植入充填，人工骨块压充实后，将外侧皮质骨复位，选用适当大小跟骨可塑形钛钢板固定，要求有1～2枚螺钉向内固定于载距突。将克氏针拔除，冲洗创口放置负压引流管，全层缝合皮肤及皮下组织，加压包扎创口。

(2)术后处理:术后常规使用抗生素1周，48～72h拔除负压引流管。不行外固定，术后即可活动足趾，2周拆线后开始活动踝关节，逐渐加强功能锻炼。术后6～8周逐渐拄拐轻度负重行走，3个月后完全负重行走。

(3)观察指标:术后即刻摄跟骨侧位及轴位X线片，骨折愈合后再摄跟骨侧位及轴位片，并按Maryland足部评分系统进行功能评定。测定骨折复位丢失率=(骨折术后即刻Bohler角-骨折愈合时Bohler角)/骨折术后即刻Bohler角。

结 果

术后有1例患者切口皮肤边缘坏死，经换药后创口愈合。本组病例无切口感染并发症。经4～22个月随访(平均12.5个月)，优16例，良10例，可6例。Ⅱ型优良率93.3%，Ⅲ型优良率75%，Ⅳ型优良率60%。总优良率为81.2%。骨折复位丢失率Ⅱ型3.3%，Ⅲ型5.4%，Ⅳ型10%。

讨 论

1.人工骨植骨治疗跟骨粉碎性骨折的可行性对于跟骨粉碎性骨折以往常采用保守治疗即手法复位加外固定治疗，但其疗效不能令人满意，常遗留有不同程度的跟骨高度下降、宽度增加等跟骨外形上的改变。有学者认为对累及跟骨关节面的跟骨粉碎性骨折进行保守治疗，将不可避免地引起距下关节创伤性关节炎，对关节的功能造成损害，并导致一些并发症的发生［4］。而手术治疗较保守治疗可明显提高疗效。目前对于跟骨骨折，特别是跟骨关节内骨折的治疗趋向于以手术治疗为主。随着新材料新技术的应用及手术方法的改进，跟骨骨折手术治疗优良率不断提高。目前对于手术中是否植骨仍存争议，一些学者认为跟骨为松质骨，血供丰富，骨折处骨质生长迅速，且骨缺损处为中央三角区正常情况下骨质疏松故术中无需植骨［5］。另一些学者认为植骨能加速骨折愈合，增强局部骨折块承重力，允许患者早期下地活动［6］。2.关于人工骨植骨术中的几个问题

(1)手术时机的选择跟骨骨折因骨折严重程度不同，周围软组织损伤程度也不同，因而足跟部水肿程度不一，严重者皮肤出现水疱。因此跟骨骨折患者入院后足跟部用大量棉垫行加压包扎，同时使用脱水剂避免皮肤出现水疱。大多数病例7～14天足跟部皮肤水肿基本消退，出现皱皮征为手术最佳时机。

(2)抗生素的使用跟骨骨折手术感染机会多、风险大，除术前常规备皮外，术前2天开始使用抗生素，术后继续使用抗生素1周，可大大降低感染率。本组无一例切口感染。

(3)植骨时注意的问题植骨前将植骨床用生理盐水冲洗干净，将颗粒状人工骨逐粒充填压实于复位后的骨块下方，起支撑作用并消灭死腔。避免人工骨颗粒散落于关节腔内及周围软组织中引起不必要的损害。

(4)术后注意事项因跟骨血供丰富，伤口渗血多，常规放置负压引流管48～72h。全层缝合皮肤及皮下组织，注意保护皮缘防皮肤边缘坏死。术后用棉垫加压包扎切口，无须石膏外固定。术后3天开始鼓励患者不负重活动足趾及踝关节。术后8周开始逐渐负重行走。

1 赵津刚，刘玉强.跟骨骨折治疗现状［J］.医学综述，2011，17(13):1993-1995.

2 范春海，张晓英.跟骨关节内骨折的治疗方法及疗效研究［J］.医学信息:中旬刊，2011，24(6):2315-2316.

3 也占东.中西医结合治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折疗效观察［J］.新中医，2011，43(8):67-69.

4 梁建全，任晓欢，闫进明.手术治疗跟骨关节内骨折［J］.山西医药杂志:上半月，2011，40(6):594-595.

5 徐有志.骨关节内骨折的手术治疗疗效分析［J］.吉林医学，2011，32(13):2642-2643.

6 王志晓.切开复位与手法复位治疗跟骨骨折的体会［J］.海南医学，2011，22(10):99-100.